Kadında kısırlık problemlerinin ortaya konması için kullanılan yöntemler nelerdir?
Hikaye
- Yaş
- Çocuk isteme süresi ve önceki değerlendirmelerin ve tedavilerin sonuçları
- Adet döngüsü (adetin düzenli olması, yumurtlama ağrısı, memede hassasiyet, adet ortası lekelenme yumurtlamanın olduğunu düşündürürken, ağrılı adet eşlik ediyorsa endometriyozisi akla getirebilir)
- Tıbbi, cerrahi ve jinekolojik hikaye (cinsel geçişli hastalık, Pelvik enflamatuar hastalık öyküsü, anormal pap smearın tedavisi, geçirilmiş karın cerrahisi). En azından sistemler gözden geçirilirken hastalar tiroid hastalıkları, memeden süt gelme, kıllanma, pelvik veya alt karın ağrısı, adet sancısı ve cinsel ilişkide ağrı açısından sorgulanmalıdır.
- Gebelik hikayeleri (gebelik, doğum, gebelik sonuçları ve ilişkili komplikasyonlar)
- Cinsel hikaye (ilişki sıklığı, cinsel işlev bozuklukları )
- Aile hikayesi (ailede kısır birey olup olmadığı, ailede erken menopoz öyküsü, doğum kusurları, genetik bozukluklar, mental gerilik )
- Yaşam tarzı (iş, egzersiz, stres faktörleri, kilo değişiklikleri, sigara ve alkol kullanımı)
Muayene
- Kilo ve vücut kitle indeksi (Artmış vücut kitle indeksi azalmış doğurganlıkla ile birlikte iken, karın çevresi obezitesi insülin rezistansı ile ilişkilidir)
- İkincil seks karakterlerinin gelişimi, vücut tipi (hipogonadotropik hipogonadizmde ikincil seks karakterleri gelişimi yetersizken, Turner sendromunda kısa boy, yele boyun görülür)
- Tiroid bezi hastalıkları (Tiroid bezinde nodül, hassasiyet, bezin boyutu), memelerden süt gelmesi, kıllanma, sivilceler bir endokrin bozukluğu düşündürürken böbrek üstü bezi hastalıkları, polikistik over sendromu, prolaktin yüksekliği, hiper-hipotroidi açısından değerlendirme gerektirir.
- Muayenede hassasiyet kronik pelvik ağrı ve endometriyozis açısından anlamlıdır.
- Vajinal ve rahim ağzının yapısal anomalileri, akıntılar, rahim ve tüplere ait doğuştan anomaliler, enfeksiyon ve rahim ağzı faktörü açısından değerlendirme gerektirir.
- Muayenede rahimin anormal boyutu, yapısının düzensizliği, hareketli olmaması rahime ait anomaliler, endometriyozis ve pelviste yapışıklıklar açısından anlamlı olabilir.
Tüplerin değerlendirilmesi
Histerosalpingografi (HSG): Kontrast maddenin tüplerden geçişi ve tüp uçlarından çıkışı sonrası karın boşluğuna dağılımı hakkında bilgi verirken aynı zamanda rahim iç duvarının doğumsal anomalilerini ve patolojilerini (polip, myom, rahim iç duvarı yapışıklıkları) tanımlar. Yeterli deneyim varsa histerosalpingo-kontrast-ultrasonografi HSG’ ye etkili bir diğer yöntemdir. Adetin bitimini takiben 1-2 gün içinde yapılması gerekir. HSG nin duyarlılığı ve özgüllüğü yaklaşık % 65 ve % 84 olduğu bilinmektedir. Tüp etrafındaki yapışıklıklar ve endometriozis hakkında bilgi vermez. 2 yıldan eski olan rahim filmleri tekrarlamak gerekir. HSG nin tedavi rolü de olabilir. Mukus tıkaçlarla kapanan tüpler çekim sırasında kontrast madde verilirken basınçla açılabilir.
Klamidya Ig G antikorları: Tüplerde hasarın varlığı hakkında bilgi veren ağrısız, pahalı olmayan, kolay bir testtir. Son yıllarda yapılan bir çok çalışmada, Klamidya enfeksiyonlarının pelvik enflamatuar hastalık olmaksızın da tüplerde hasara yol açarak kısırlığa neden olduğu düşünülmektedir. Dünyada önde gelen kısırlık kılavuzlarında (RCOG guideline) HSG veya rahime yapılacak herhangi bir girişimsel işlemden önce tüm kadınlara klamidya antikoru bakılması önerilmektedir.
Rahim iç duvarlarının değerlendirilmesi
Serum fizyolojik ile yapılan ultrasonografi tetkiği ile polip, rahim iç duvarında miyom, rahim iç duvarında yapışıklıklar, doğumsal rahim yapısında bozukluklar tanıları koyulabilir. Tüplerdeki patolojiye ek olarak HSG ile sonradan veya doğumsal rahim yapısında bozukluklar da değerlendirilebilir. Anormal HSG bulgusu histeroskopi, laparoskopi gibi bir ileri tetkiği gerektirir.
Laparoskopinin rolü
Kısırlığın değerlendirilmesinde laparoskopinin rolü tartışmalıdır. Pahalı ve invaziv bir tetkiktir. Endometriyozisden şüphelenildiğinde (ağrılı adet, pelvik ağrı, cinsel ilişkide derinde ağrı), pelvik yapışıklıklar ve tüplerde hastalık hikayesi varlığında (pelvik ağrı hikayesi, komplike apandisit, pelvik enfeksiyon, pelvik cerrahi, geçirilmiş dış gebelik ), anormal fizik muayene ve HSG varlığında laparoskopi yapılabilir. Açıklanamayan veya erkek nedenli kısırlık tanısı alan hastalarda tedavi planını değiştirmediğinden laparoskopiye gerek olmadığı görüşü hakimdir.
Klinikte kullanımı yaygın olmayan testler
Poskoital Test: Rahim ağzındaki mukustaki adet döngüsündeki değişikliklerin spermle olan ilişkisini tanımlar. Beklenen yumurtlamadan hemen önce ilişkiden 2-12 saat sonra yapılmalıdır. Çocuk isteği ile başvuran çiftlerin araştırılmasında rutinde önerilen bir test değildir. Kanıtlanmış tanısal değeri yoktur.
Endometriyal Biyopsi: Adet döngüsünde yumurtlama olup olmadığı ve luteal faz defekti hakkında bilgi verir. Beklenen adetten 2-3 gün önce yapılır. Pahalı, invaziv, embryonun rahime yerleşmesi için rahim iç duvarı hakkında bilgi vermeyen, yumurtlamanın değerlendirilmesi için gereksiz bir testtir.
Bazal Vücut Isısı: Progesteronun ısıyı artırıcı etkisinden faydanılarak yumurtlamanın değerlendirilmesinde kullanılan basit ve ucuz bir testtir. Tüm adet döngüsü boyunca sabah her hangi bir aktivite yapmadan vücut ısısı ölçülerek not edilir. Bazal sıcaklık artışı, LH eğrisi ile koreledir, LH eğrisinden iki gün önce yükselmeye başlar. Yumurtlama hakkında yol gösterici olmasına rağmen zor, birçok faktörden etkilenebilecek ve gözlemleyene göre değişiklik gösterebilen bir testtir.
Kromozom Analizi: Erken menopoz (40 yaş altı) tanısı alan kadınlara, ciddi oligospermi tespit edilen erkeklere ve tekrarlayan gebelik kaybı öyküsü olan çiftlerde hem kadın hem de erkeğe kromozom analizi önerilmektedir.
Tüp bebek nasıl bir yöntem, ne zaman, hangi durumlarda önerilir
- Rahim kanalları tıkalı olan kadınlarda
- Endometriyozis nedeniyle karın içinde yaygın yapışıklıkları olan ve tedavi ile gebelik elde edilemeyen kadınlarda
- Sperm sayı ve kalitesinin ileri derecede bozuk olduğu durumlarda
- İmmünolojik kısırlıkta
- Bazı hormonal bozukluklarda
- Diğer tedavi yöntemleri ile gebelik elde edilememesi durumlarında
- Sebebi açıklanamayan kısırlıkta
- Kalıtsal bazı hastalıkların embriyo aşamasında teşhis edilerek sağlıklı bir bebek elde etmek amacıyla (preimplantasyon genetik tanı yöntemleri ile beraber)
Günümüzde evlilik yaşı erteleniyor, kaybedilecek vakit yok. Kadın yaşının başarıda etkisi nedir? Kadında yumurtanın önemi ne kadar?
Yaş faktörü yoksa, yumurtalık reservi kabul edilebilir oranda ise gebelik %70’lere kadar çıkabilir. Ancak yaş ilerledikçe gebelik elde etme şansı azalıyor. 40-43 yaşlarda %30-40 arası iken 43 yaş üzeri %5 den az.
Kişiye özel tüp bebek yöntemi nedir?
Tüp bebek tedavileri her ne kadar dışarıdan standart bir tedavi olarak görülse de, her çiftin çocuk sahibi olamama problemi ayrıdır.Sorunun kaynağını bulmak için tamamlayıcı tanı ve tedavi unsurlarından faydalanılarak kişiye özel tedavi yaklaşımı benimsenmektedir. Bu nedenle de her çift için uygulanan tedavi yaklaşımı farklı ve kişiye özeldir. Başarının altında yatan en önemli sırlardan biri her bir çiftin kendi içinde bireysel olarak tek tek ele alınması ve sadece o çifte uygun olan tedavi sisteminin ortaya konulabilmesidir. Doğru tanı ve kişiye özgü tedaviler beraberinde yüksek başarı getirmektedir. Tıp dünyası bizim de uzun süredir uyguladığımız yeni bir kavrama doğru gidiyor. Tüp bebekteki başarıyı artırmak ve tedavi maliyetlerini düşürmek için artık ‘çiftlere özel tedavi’ uygulanıyor. Bireyselleştirilmiş tedavi hastanın yaşı, vücut kütle indeksi, yumurtalık reservi ve hormon değerlerine göre hastalar için özel tedavi protokolleri hazırlanır. Evlilik süresi, daha önce ne tedaviler aldığı, önceki denemelerindeki sonuçları, geçirdiği hastalıklar, ameliyatlar, jinekolojik ameliyatlar sorgulandıktan sonra muayene ile rahim ve yumurtalıklar değerlendirilmekte. Çiftlerin ilaçlara cevaplarını, onlar için hangi ilaçların kullanılacağını, yumurtaların hangi sıvılar içinde geliştirilmesinin daha iyi sonuç vereceğini ilk tetkiklerle anlayabiliyoruz. Tüp bebek merkezleri artık çiftlere tedavinin yüzde kaç başarı sağlayacağını daha ilk görüşmede yapılan tetkiklerle söyleyebilir. Deneme yanılma yöntemi yerine, değerlendirmenin iyi yapılması gerekir. Bir çiftin tedavi sonucu gebe kalma oranı ancak embriyo transferi sonrasında doktor tarafından söylenebilir.
Tüp bebek tedavisi uzun bir tedavi mi, hastanede yatış gerekiyor mu? Tüp bebek kadın açısından zahmetli mi. Kadını neler bekliyor, tedavi hangi aşamalardan geçiyor. Tedavi ne kadar sürüyor. Tedaviler ağrı, acı verici midir?
Geliştirilen yeni tedavi yöntemleri ile artık daha kısa sürede yumurta toplayabiliyoruz. Adet kanamasının 2. Veya 3. Günü tedaviye başlanıyor ve yaklaşık tedavi süresi 7-10 gün sürüyor. Yumurta çatlatma iğnesi yapıldıktan 35-36 saat sonra yumurtalar hafif bir anestezi altında ultrason eşliğinde toplanıp laboratuvara sperm ile döllendirilmek için teslim ediliyor. Gelişen embryolar 2-5. Gün rahime transfer ediliyor.
Tedavinin hiçbir aşaması ağrılı değil, hastanede yatış gerekmiyor.
Menisinde sperm olmayan erkeklerin çocuğu olabilir mi? Mikrotese yöntemi nedir?
Mikro TESE yöntemi ile testislerden sperm elde edilebilmekte. İşlemin mikroskop altında yapılması sperm bulma şansını yüzde 30′ dan yüzde 50-60 lara çıkarır.
Testis aynı zamanda testosteron hormonunu üreten bir bölgedir. Bu nedenle bu yöntem testisten alınan dokunun miktarını azaltarak doku kaybını en aza indirir. Hastanın doku kaybı mikroTESE yönteminde çoklu biyopsi yöntemine göre 70 kat daha az olmaktadır.
Mikroskop altında yapılması nedeni ile testisi besleyen damarlara zarar vermeden kesi yapılmasını sağlar.
Ovarian hiperstimulasyon sendromu (OHSS) nedir, önlenebilir mi?
Normalde tüp bebek veya mikroenjeksiyon gibi işlemlerde yumurtalıkların kontrollü olarak hafif derecede uyarılması istenen bir durumdur. Ancak yumurtalıkların orta veya şiddetli derecede uyarılması veya ovarian hiperstimulasyon sendromu (OHSS) olarak bilinen tablo değişik şekillerde karşımıza çıkabilen ve istenmeyen bir komplikasyondur. Yumurtalıkların aşırı uyarılması, karında sıvı toplanması ve yumurtalıkların
büyümesiyle belirginleşir. Erken tanınması gerekir. Bu nedenle tüp bebek hastalarının USG ve östrojen ile yakından takibi gerekir. Yumurtalıklarda büyüme, karın ağrısı, karında şişlik, karın boşluğunda sıvı toplanması gibi şikayetler orta dereceli hiperstimülasyon durumunda ortaya çıkmaktadır. Hafif hiperstimülasyon durumunda hastalar ayaktan takip edilirken, orta ve şiddetli dereceli hiperstimülasyonda mutlaka hastaneye yatırılarak takip gerekmektedir. Şiddetli hiperstimülasyonun görülme olasılığı % 1 den az olup yumurtlama tedavisi sırasında hastaların yakından izlenmesi ile bu tablonun görülme sıklığı azalmaktadır.
Yumurtlar ve spermler de dondurulabiliyor mu? Kimlere dondurma işlemi uygulanabiliyor?
Embriyo dondurma (embriyo kriyoprezervasyonu)
Tüp Bebek tedavilerinde amaç iyi gelişen sağlıklı 1 veya 2 embriyonun rahim içine transfer edilmesi ve kalan sağlıklı embriyoların dondurularak saklanmasıdır. Tüp bebek denemesinde gebelik elde edilememesi, gebelik elde edilip düşükle sonlanması veya doğumla sonlanan bir gebelikten sonra çiftin tekrar bir bebek dünyaya getirmeye karar vermesi durumunda, daha önce kendi sperm ve yumurta hücrelerinin döllenmesiyle elde edilen ve dondurulan embriyoları çözülüp kadın rahmine yerleştirilerek gebelik sağlanabilir. Bu yöntemle kadına uzun süren hormon ilaçlarının verilmesi engellendiği gibi tüp bebek işlemindeki gerekli birçok aşama atlanacağı için maliyet bakımından da çiftlere kolaylık sağlamaktadır.
Embriyoların Dondurulmasında Yeni Bir Teknik: Vitrifikasyon
Hücre dondurmasında iki temel teknik tanımlanmıştır. Bunlar, insan hücrelerinde ilk uygulanmaya başlayan teknik olan yavaş kontrollü dondurma yöntemi ve daha yeni bir teknik olan vitrifikasyon yöntemidir. Yavaş kontrollü yöntem halen yaygın olarak tercih edilmekle birlikte özellikle son yıllarda yapılan klinik çalışmalarda ultra hızlı vitrifikasyon tekniğiyle de çok başarılı sonuçlar bildirilmiştir.
Ülkemizde embriyoların dondurularak saklanma süresi Sağlık Bakanlığı Üremeye Yardımcı Teknikler Üst Kurulunun hazırladığı yönetmelik gereğince 5 yıl olarak sınırlanmıştır.
Sperm dondurma (sperm kriyoprezervasyonu)
Sperm hücreleri canlılıklarını uzun süre koruyabilmek amacı ile dondurularak saklanabilir ve istenildiğinde çözülerek yardımcı üreme tekniklerinde kullanılabilir. Dondurma işleminde, bu işlem için özel olarak üretilmiş kriyoprotektan adı verilen solüsyonlar kullanılır. Dondurulan spermler sıvı azot tankları içerisinde (-196 ̊C) saklanır. Bugüne kadar yapılan bilimsel çalışmalarda, dondurulmuş çözülmüş hareketli spermler ile yapılan mikroenjeksiyon sonrasında döllenme ve gebelik oranlarının olumsuz etkilenmediğini göstermektedir.
Sperm Dondurma Nedenleri
• Azospermi hastalarında işlem günü testiküler/epididimal yoldan elde edilen spermlerden mikroenjeksiyon sonrası arta kalan dokunun ya da tanı amaçlı yapılan testis biyopsisinden elde edilen spermlerin dondurularak saklanması amacıyla uygulanabilmektedir.
• Testis kanserlerinde, lösemi ve diğer kanser türlerinde kemoterapi ve/veya radyoterapi uygulanacak olgularda sperm üretimi büyük ölçüde engelleneceğinden daha ilerideki yardımcı üreme işlemleri için sperm elde etmek amacıyla uygulanabilmektedir.
• Testis ile ilgili çeşitli hastalıklar sonucu cerrahi tedavi görecek veya vazektomi uygulanacak olgularda ileri tarihlerde sperm elde etmek amacıyla yapılabilmektedir.
• İşlem günü psikolojik, sosyo-kültürel nedenlerle sperm vermede güçlük çekebilecek olgularda işlem öncesi sperm alınıp dondurularak daha sonraki aşamalarda kullanılabilmektedir.
