Tüp bebek uygulamalarında genetik tarama

Preimplantasyon genetik tanı, tüp bebek tedavisi sırasında gelişen embriyolarınızın uterusa yerleştirilmeden önce genetik yapılarının incelenmesi amacıyla yapılan bir uygulamadır. Bu uygulama ile herhangi bir genetik anomali (kromozom veya gen seviyesinde) gebelik meydana gelmeden önce embriyo aşamasında teşhis edilebilmekte ve bu problemli embriyoların değil sağlıklı embriyoların transferi ile kromozomal veya gen düzeyindeki problemlerin daha embriyo transferi yapılmadan tespit edilmektedir. Böylece tekrarlayan tedavi başarısızlıkları, genetik bozukluk taşıyan bir embriyo nedeni ile oluşmuş bir hamileliğin sonlandırılması veya hasta bir çocuğun dünyaya gelmesi sonrasında karşılaşılabilecek fiziksel ve psikolojik problemlerin önüne geçilmesine yardımcı olunmaktadır

Kapsamlı kromozom taraması nedir?

Kapsamlı kromozom taraması, tüp bebek tedavilerinde, tedaviden önce uygulanan bir yöntemdir. Bu yöntemde oluşturulan embriyolar anne adayının rahmine transfer edilmeden önce mevcut olan tüm kromozomlar araştırılır. 24 kromozomun 24’ü de kapsamlı kromozom taraması ile incelenir. Array Komperatif Genomik Hibridizasyon şeklinde tabir edilen yöntem, kısaca İngilizce sözcüklerin baş harfi olan aCGH şeklinde anılır. Bu yöntem ile araştırılan embriyoların sahip olduğu tüm kromozom haritası çıkarılabilir. Bu sayede de önceden fark edilemeyen kromozom bozukluğu bu yöntemle görülebilir. Sağlıklı olmayan embriyolar transfer edilmez.

aCGH ile klasik PGT (3. Gün blastomer biyopsisi) yönteminin farkları nelerdir?

Üçüncü gün blastomer biyopsisi günümüzde birçok merkezde yaygın olarak uygulanmaktadır. Üçüncü gün blastomer biyopsisi yöntemi başarılı bir yöntem olmasına karşın yetersizdir. Embriyoların sadece belirli yönlerinden inceleme yapabilmek mümkündür. Araştırılacak embriyoların canlı doğum ile sonuçlanamayacak genetik bozuklukları ya da erken dönem düşüklerde yüksek risk grubunda olan kromozom sorunları, üçüncü gün blastomer biyopsisi yöntemi ile görüntülenemez. Bundan dolayı da 9 kromozomun taranmasının yapıldığı üçüncü gün blastomer biyopsisi yönteminde embriyoda oluşabilecek kromozomal bozuklukların %60-80’nin tespit edilmesi mümkündür.

Geriye kalan %40’lık ya da %20’lik bölüm, üçüncü gün blastomer biyopsisi ile tespit edilemez. Normal olarak görüntülenen bir embriyonun uterusa transfer edilmesi ve gebelik sağlanamaması durumlarında, görüntülenemeyen bu oran sorumludur.
Ancak kapsamlı kromozom taraması ile tüm kromozom oldukça detaylı bir şekilde incelenmektedir. Bu sebeple de 24 farklı kromozom arasında sağlıklı olanları tüm yönüyle görüntülenebilir ve gebelik şansı arttırılır. Yapılan çalışmalara göre bu yöntem sayesinde 40 yaşındaki kadınların, 30 yaşındaki kadınlar kadar gebe kalabilme şansına sahip olabileceği iddia edilmektedir

Farklı bir açıdan ise, kapsamlı kromozom taraması ile geçmişte tespit edilemeyen kromozoma ait sorunlar da tanınabildiğinden tarama neticesinde normal embriyo sağlama şansı da düşmektedir. Bu şu anlama gelir, kapsamlı kromozom taraması yapılan hastalarda sağlıklı bir embriyo saptama şansı azalır, sağlık embriyo bulunmama riski artar. Bu sebeple de transfer yapılmayabilir. Bundan dolayı da incelenecek embriyo sayısının fazla olması, gebelik şansının artmasını sağlayacaktır.

Kimler PGT için adaydır?

Genetik anomaliler ya da genetik geçişli hastalıklara sahip olunması, embriyolarda genetik sorunlar, tüp bebek başarısızlıklarına yol açan en önemli sorunların başında gelmektedir. Ancak tüp bebek tedavisinde her çifte rutin olarak genetik tarama yöntemleri uygulanmamaktadır. Çeşitli durumlarda bazı çiftlerde bu anomaliler daha yaygın olarak görülebilmektedir. Bu sebeple de bu çiftlere mutlaka genetik tarama yöntemlerinin uygulanması gerekmektedir. Bu gibi durumlarda tedavide başarısız olma riskini azaltmak ya da gebelik oluşursa erken gebelik kayıplarını önlemek için embriyoların mutlaka genetik açıdan değerlendirilmesi gerekmektedir.

Tüp bebekte genetik tarama yöntemleri ile embriyoların değerlendirilmesi gereken durumlar ise aşağıdaki gibidir:

Embriyoları kaliteli olmasına rağmen, çiftin 2 ya da daha fazla tüp bebek başarısızlığı olması,

İkiden fazla gebeliğin düşükle sonuçlanması durumu,

Tekrarlayan tüp bebek başarısızlıkları ( 3 tüp bebek denemesinin başarısız olması),

Anne adayının yaşının 37 ve üzeri olması,

Anne ya da baba adayında yapısal kromozom anomalisi mevcut ise,

Cinsiyet geçişli genetik hastalıklar söz konusu ise tüp bebekte genetik tarama yöntemlerine başvurulmalıdır.

Mutasyonu bilinen genetik hastalık taşıyıcısı olan çiftler

Geçmişte gen seviyesinde saptanabilen bir genetik durum sebebiyle hasta veya kaybedilmiş bir çocuğu olan çiftler,

Ailesel bir genetik hastalık hikayesi olan çiftler.

Anöploidi taraması için PGT

Anöploidi taraması için PGT, kullanılan tekniğe bağlı olarak, embriyo gelişiminin 3. veya 5. gününde yapılan embriyo biyopsisi ile gelişen embriyonun belirli veya tüm kromozomlar yönünden analizini kapsamaktadır.

Laboratuar ortamında döllenen bir embriyo, gelişiminin 3.gününde 6-8 hücre içermektedir ve PGT için bu embriyodan bir hücre alınarak embriyonun kromozomal durumu tespit edilebilmektedir. Bu yöntem, dünyada en yaygın “anöploidi için PGT” taraması yöntemi olmakla beraber kendine has avantaj ve dezavantajları bulunmaktadır.

Anöploidi taraması için gerçekleştirilen “klasik PGT” yönteminde genellikle sınırlı sayıda (5-9) kromozom analiz edilmekte ve embriyonun bu kromozomlar için “normal” veya “anormal” olduğu söylenebilmektedir. Normal embriyoların seçimini embriyo transferi izler. Bu yöntemin asıl avantajı tekniğin kolaylığı ve kısa sonuç verebilmesi sonucunda doktorların taze embriyo transferi yapabilmelerini mümkün kılmasıdır. Bu sayede, bu yöntem yakın bir zaman kadar en çok tercih edilen PGT yöntemi olmuştur.

Kapsamlı Kromozom Taraması (KKT) ile Anöploidi taraması için PGT

Kapsamlı kromozom taraması, embriyoların mikroarray teknolojisi ile hücredeki bütün kromozomlar için (23 çift, 24 farklı kromozom) taranmasıdır. Rutin anöploidi taramasında yaygın olarak kullanılan ve embriyoların FISH adı yerilen teknik ile sınırlı sayıda kromozom bozukluğu yönünden tarandığı yönteme kıyasla, KKT sayesinde tüm kromozomlar sayısal veya yapısal bozukluklar yönünden incelenebilmektedir.

Kapsamlı kromozom taramasının klasik PGT ile anöploidi taramasına kıyasla avantajları nelerdir?

Analiz edilebilen kromozom sayısı arttı. Klasik PGT genellikle 5-9 kromozom analizi için geçerlidir. Bu kromozomlar (21., 13. ve 18. Kromozomlar gibi) anomalili bir gebelik oluşturabilen veya erken dönem düşüklüklerde sık görülebilen anomalileri içermektedir. Bu yaklaşımda diğer kromozomlar analiz edilemediğinden bu kromozomların implantasyon başarısızlığına olan katkılarının da tespiti mümkün olmamaktadır. KKT yönteminde bir embriyodaki 23 çift kromozomun tamamı taranabildiği için embriyonun kromozomal durumu ya da kromozomal anomalilerin embriyonun ileri gelişimindeki olası etkisi detaylı ve yaklaşık %98’lik bir doğruluk oranı tespit edilebilmektedir.

Embriyo biyopsisini 3.günden blastosist evresine ertelenmesi ile mozaisism olasılığına bağlı hata oranı azaltılmıştır. Çok benzer görülmelerine rağmen, gelişen embriyodaki bütün hücreler aynı kromozomal içeriğe sahip olmayabilir. Bu yüzden, “klasik PGT” kapsamında embriyo gelişiminin 3.gününde gerçekleştirilen embriyo biyopsisi sırasında 8 hücreli bir embriyodan alınan bir hücre, embriyonun geri kalan diğer hücrelerinden farklı bir kromozomal yapısına sahip olabilir. Bu farklılık veya farklılık ihtimali, “kromozomal mozaisizm” diye adlandırılır ve erken gelişim evresi embriyolarda yaygındır. Bu durum, ayrıca, tanısal hataların da biyolojik kaynağıdır. Kromozomal mozaisizmi tespit etmenin tek yolu embriyodan birden fazla hücre almaktır fakat erken gelişim aşamasındaki bir embriyodan birden fazla hücre alınması embriyonun gelişimini ciddi olarak etkilediğinden tercih edilmemektedir.

Embriyolar blastosist evresine kadar (embriyo gelişiminin 5. ya da 6. günü) büyütülerek ve birden fazla hücre örneği alınarak:

i) Hangi embriyonun en yüksek implantasyon potansiyeline sahip olduğunu anlayabilmekte,

ii) Gelişen blastosistteki mozaisizm seviyesini görebilmekteyiz. Alınan hücreler 5. ya da 6. gün embriyosunun trofektoderm (plasentayi oluşturacak olan) tabakasına ait olduğu için biyopsiden sonra fetusa (doğacak bebeğe) ait hücreler zarar görmemiş ya da hacmi azaltılmamış olur.

KKT sikluslarında dondurulmuş embriyo transferi ile gebe kalma şansı artmaktadır.

Gelişen bir embriyonun tüm kromozomlarının incelenmesi kolay bir işlem değildir ve bu işlem için belirli bir zaman gerekir. Eğer embriyoya 5. günün sabahında biyopsi yapılmışsa genetik analiz sonuçları 6. günde hazır olabilir ve taze embriyo transferi yapılabilir. Fakat bu döngüyü taze 6. gün transferine ötelemek beraberinde tedavi açısından bazı olumsuzluklar da getirebilmektedir:

i) 5. günün sabahında bütün embriyolar blastosist evresine ulaşamayabilir, bu nedenle sınırlı sayıda embriyo KKT için uygun olabilir,

ii) Endometriumun reseptivitesinin (embriyonun rahme tutunma gücü) 6. günde azaldığı görülmektedir. “Kromozomal olarak normal” bir embriyo endometrial sebeplerle gebelik oluşturmayabilir.

Bu tür problemlerden kaçınmak için, biyopsi yapılmış 5. ya da 6. gün embriyolarını dondurarak saklamak ve daha ileri bir tarihte doğal yapısındaki bir rahim ortamına transfer etmek KKT’de en ideal strateji olarak önerilmektedir. Bu yaklaşımla, sadece KKT’de analiz edilen embriyo sayısı maksimuma çıkmakla kalmayıp, seçilmiş blastosistlerin implantasyon potansiyelleri de, doğala yakın rahim ortamına transfer yapılacağı için, artmış olur.

PGT uygulamasına bağlı olası riskler

PGT’nin belirtilen avantajları dışında uygulanan tekniğe bağlı bazı riskleri de bulunmaktadır:

• Biyopsi sırasında her ne kadar çok düşük olsa da embriyonun zarar görme ihtimali (<0.1%) vardır. Bu nedenle PGT, aday çiftler dışındaki hastalara önerilmez.

• PGT, donmuş embriyo transferiyle birlikte (KKT’deki gibi) yapılırsa, embriyo kriyoprezervasyonu zorunlu hale gelir. Bu durumda, yüksek canlılık oranlarının sağlandığı embriyo dondurma programlarının uygulanması gerekmektedir. Çözme sonrası canlılık oranlarının belirli bir oranda sınırlı kaldığı merkezlerde bu yöntem tercih edilmemelidir.

• Transfer edilen embriyonun “kromozomal olarak normal” olması gebelik şansını arttırır, ama garanti etmez. Başarılı bir gebelik için bu embriyonun tutunabileceği sağlıklı bir rahim dokusu da gereklidir. Sağlıklı olmayan bir endometrial ortamın varlığı veya rahimde bulunan anatomik bozukluklar da bazı durumlarda gebeliğin başarısız olmasının önemli bir sebebidir.

• “Kromozomal olarak normal” bir embriyo ile gebelik oluşması durumunda “genetik hastalığı olmayan” bir çocuğunuz olması garantilenemez. FISH ve KKT gibi kromozom düzeyinde yapılan testler, kromozom seviyesindeki anormallikleri ve buna bağlı oluşabilecek genetik hastalıkları tespit etmeyi amaçlar. Bu yöntemler talasemi, kistik fibrozis gibi gen seviyesinde olan hastalıkları tespit edemez. Eğer çiftin ailelerinde bu şekilde kalıtılan bir tek gen hastalığı hikayesi varsa “tek gen hastalığı için PGT” yaklaşımı düşünülmelidir.

• 3. ya da 5/6. günde yapılan PGT testleri embriyonun sadece bu aşamadaki kromozomal durumunu ortaya koyar ve doğuma kadar hiçbir değişiklik olmayacağını garanti etmez. Fakat test yapılan günlerden sonra embriyonik hayatta spontan olarak meydana gelebilecek olası kromozomal değişiklikler, gelişen fetüste sadece bölgesel farklılıklar oluşturabilmekte, çoğunlukla hayati tehlike oluşturabilecek ciddi problemlere neden olmamaktadır.

• Embriyo biyopsisinin gününe ya da tespit için kullanılacak olan tekniğe bağlı olarak %2-10 yanlış teşhis ihtimali vardır. Yinede, tecrübeli ellerde biyopsi blastosist aşamasında yapıldığı zaman teşhisin yanılma oranı %3’ten azdır.