Transkranial manyetik stimülasyon ve uygulama alanları
Transkraniyal manyetik stimülasyon, uyarılmış potansiyel kayıtlama sistemlerinin varolduğu koşullarda kolaylıkla uygulanabilen ve hastalar tarafından çok iyi tolere edilen bir yöntemdir. Bu yöntem santral sinir sistemini fonksiyonel ölçekte değerlendirmek amacıyla uzun yıllardır kullanılmaktadır. Ancak günümüzde yeniden nörofizyolojinin önemli ilgi odaklarından biri olmuştur. Bunun nedeni single-pulse (tek vurulu) manyetik stimülatörlerin yerini daha gelişmiş multi-pulse (çok vurulu) ve repetetif manyetik stimülatörlerin almasıdır. Özellikle repetetif transkranial manyetik stimülasyon kortikal süreçleri bölgesel olarak bloke ve fasilite edebilme kapasitesi nedeniyle hem klinik hem de deneysel uygulamalarda giderek önem kazanmaktadır.
Transkranial manyetik stimülasyon, saçlı deriye çok yakın tutulan bir “coil”den (bobin, makara) yayılan çok kısa ağrısız manyetik alan oluşturarak kortekste etkili olmaktadır. Transkranial manyetik stimülasyon’da kullanılan sistem “coil” ile bir kapasitatör ve bir indüktörden oluşmuştur ve kapasitatörün ani deşarjı ile oluşan 4-20 kA’lık akımın oluşturduğu kısa ancak şiddetli (1-10 Tesla gücünde) manyetik alan ile kortekste depolarizasyon oluşturmaktadır. Mevcut manyetik stimülatör sistemleri genellikle 1.5-4 Tesla gücünde ve 160 mikrosaniyede pik yapan manyetik alan oluşturmaktadır. Geniş çaplı yuvarlak “coil”ler en şiddetli ve en derin dokulara kadar etkinliğini kaybetmeyen bir manyetik alan oluştururlar. Ancak geniş bir doku volümünü uyardıklarından fokal stimülasyon amacıyla kullanılamazlar. Oysa kelebek biçimi “coil”ler daha fokal uyarı yapabilecek kapasitededir.
Transkranial manyetik stimülasyon bölümümüz klinik nörofizyoloji laboratuvarlarında da rutin olarak uygulanmakta ve değişik hastalık gruplarında çalışılmaktadır. Single-pulse transkraniyal manyetik stimülasyon ile elde edilen MEP’in kullanımı santral motor yolların ya da diğer bir deyişle kortikomotornöronal yolun objektif olarak değerlendirilmesini sağlamakta, kısmen de korteks eksitabilitesi ile ilgili bilgi vermektedir. Double (çift) pulse transkranial manyetik stimülasyon intrakortikal eksitatör ve inhibitör süreçlerin objektif olarak değerledirilmesine olanak sağlamaktadır.
Son yıllarda yoğun olarak kullanılmaya başlayan repetetif Transkranial manyetik stimülasyon lokal kortikal süreçleri noninvaziv ve geçici olarak bloke ve fasilite edebilme kapasitesi nedeniyle hem klinik hem de deneysel uygulamalarda serebral korteksin fonksiyonlarının değerlendirilmesine olanak tanımaktadır. Yüksek frekanstaki repetetif transkranial manyetik stimülasyon korteks eksitabilitesinde artışa yol açarken, düşük frekanslı repetetif transkranial manyetik stimülasyon kortikal eksitabilitede süregiden bir depresyona neden olmaktadır. Bugün için repetetif transkranial manyetik stimülasyon yönteminin özellikle epileptik nöbet oluşturabilme kapasitesi nedeniyle dikkatle uygulanması gerektiği bilinmektedir. Bu nedenle repetetif transkranial manyetik stimülasyonun güvenli bir şekilde uygulanabilmesi için uyulması gereken kurallar değişik gruplar tarafından ortaya konulmuştur. Bu kurallara uyulmak koşuluyla repetetif transkranial manyetik stimülasyonun güvenle uygulanabileceği bilinmekte olup, birçok çalışmada hastalara ve sağlıklı kontrollere problem olmaksızın uygulanmış ve uygulanmaktadır.
Korteks üzerine olan bu geçici ve noninvaziv etkisi nedeniyle günümüzde repetetif transkranial manyetik stimülasyon insan motor sistem işleyişinin noninvaziv olarak değerlendirilmesinde yaygın olarak kullanılmaktadır. Yine son yıllarda repetetif transkranial manyetik stimülasyonun değişik nörolojik ve psikiyatrik hastalıkların tedavisinde kullanımına ilişkin çok sayıda çalışma yayınlanmıştır. Bu hastalıklar arasında en sık çalışılan nörolojik hastalıkları epilepsi, inme (felç), Parkinson hastalığı ve migren oluşturmaktadır. Ayrıca değişik psikiyatrik hastalıklar (depresyon, mani, obsesif kompulsif bozukluk, şizofreni gibi) için de yoğun çalışmalar vardır. Örneğin literatürde repetetif transkranial manyetik stimülasyonun Parkinson hastalığında motor semptomlar üzerine etkisini araştıran çalışmalar dikkat çekmektedir. Ancak bu çalışmalarda sınırlı sayıda olgu değerlendirilmiş ve değişik repetetif transkranial manyetik stimülasyon parametreleri kullanılmıştır. Bu çalışmalar repetetif transkranial manyetik stimülasyonun Parkinson hastalığı motor bulgularının potansiyel bir tedavi yöntemi olduğunu göstermekle birlikte, kesin bilgiler vermekten uzak gözükmektedir. Yine son yıllarda repetetif transkranial manyetik stimülasyonun major depresyon olgularının tedavisinde kullanımına yönelik çok sayıda çalışma dikkati çekmektedir. Major depresyon tanısı almış olgularda repetetif transkranial manyetik stimülasyonun etkinliğini elektrokonvulzif tedavi ile karşılaştıran çalışmalar, repetetif transkranial manyetik stimülasyonun daha az yan etki oluşturması, daha az oranda bilişsel bozukluğa yol açması, daha kolay uygulanabilen, invaziv olmayan bir yöntem olması nedeniyle elektrokonvulzif tedaviye alternatif olabileceğini bildirmektedir. Ancak çalışmalarda olumlu ve olumsuz sonuçlar bildirilmektedir. Ancak bugün için kanıta dayalı olarak bakıldığında transkranial manyetik stimülasyonun rutin tedavi amacı ile kullanımı tartışmalıdır. Bu yöntemin tedavideki uygulama ilkeleri tam olarak belirlenmediğinden, araştırma amaçlı kullanımı daha uygun bulunmaktadır. Ancak diğer tedavilere dirençli durumlar için uygulanması planlanabilir.
Prof. Dr. Raif ÇakmurDokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı, İzmir
