Öykü ve fizik inceleme: Kanser, tiroitte oluşan nodül adı verilen yumrularda görülür. Hasta, boynunda bir şişliğin olduğunu ve çoğu kez yutkunmakla hareket ettiğini belirterek hekime gidebilir. Buna karşın son zamanlarda tiroit nodüllerinden çoğunun, dolayısıyla kanserlerin bir kısmının rastlantısal olarak bulunduğu söylenebilir. Diğer bir deyişle başka bir hastalık araştırması sırasında fizik muayenede ya da boyuna yönelik ultrason gibi tetkikler sırasında bulunan nodüllerde kanser olabilir.
Hasta hangi şekilde gelirse gelsin bu hastaların vereceği en önemli öykü; daha önce radyasyonlakarşılaşıp karşılaşmadığı ve ailede tiroit kanseri olup olmadığıdır. Bu durumlarda nodülde kanser olasılığı artmaktadır.
Öyküden sonraki aşamada tiroit kanserinin neden olabileceği bulguların belirlenmesidir.Tiroit kanserleri özellikle erken evrelerde çoğu kez herhangi bir belirti ve bulguya neden olmaz. Ancak klinik kanser risk faktörleri olarak bilinen değişkenler varsa nodülde kanser olabileceği düşünülmelidir. Bu faktörlerden en önemlileri tekrar verilecektir;
– Boyunda tiroit bölgesinde saptanan nodülün hızlı büyümesi
– Boyundaki lenf bezlerinin sert ve büyük olması
– Ses kısıklığı
– Solunum sıkıntısı
– Yutkunma güçlüğü
Ancak bu bulguların varlığı mutlaka kanser olduğu anlamına gelmez ve bir çok iyi huylu hastalıkta da bu bulgular ortaya çıkabilir. Dolayısıyla bu durumlarda telaşlanmadan hekimize danışmanızda yarar olduğunu belirtmeliyim.
Görüntüleme yöntemleri: Radyasyon öyküsü olmayan hastaların nodülleri incelenmelidir. Eğer yapılmamışsa önce tiroit ultrasonu yapılmalı ve ultrasonda kanser riski bulguları olup olmadığı belirlenmelidir. Kanser araştırmasında bazı özel durumlar haricinde tiroit sintigrafisi fazla yardımcı olmadığından yapılmayabilir. Ayrıca bilgisayarlı tomografi, MR ve PET adı verilen görüntüleme yöntemlerine çok ender olarak gereksinim olabilir. Tiroit kanseri tanısında kuşkusuz en yardımcı yöntemin tiroit ince iğne biyopsisi olduğu kabul edilir.
Tiroit kanseri için tarama testleri: Bu konuda genel olarak iki türlü testten söz edilebilir. İlki kanserli hastaların an azından bir kısmında kan düzeyi yükselen kanser belirteçleri adı verilen maddelerdir. İkincisi ise o kansere özgü olabilecek genetik bozukluğu gösterebilen genetik testlerdir.
Kanser belirteçleri:Tiroit kanserlerinde de tiroglobulin, kalsitonin, CEA adı verilen bazı belirteçlerden yararlanılır. Kan tiroglobulin düzeyi bazı iyi huylu tiroit hastalıklarında yükselebilir. Ayrıca başka organlara yayılmış (metastaz) tiroit kanserinde çok yüksek düzeylere erişebilir. Dolayısıyla nodülü olan bir hastada tiroglobulin düzeyinin bilinmesi nodül açısından fazla yardımcı değildir. Tiroglobulinin en önemli kullanım alanı, papiler ya da folliküler kanser nedeniyle ameliyat edilen hastaların izlenmesidir.
Kalsitonin ve CEA düzeyi medüller kanserin tanısında yardımcı olabilen testlerdir. Daha önce de değinildiği gibi medüller tiroit kanserleri parafollikül hücre kaynaklı olup yüksek miktarda kalsitonin hormonu üretir ve kana verir. Özellikle ailesinde medüller tip tiroit kanser öyküsü olan bir bireyde kalsitonin ve CEA belirteçlerinin yüksekliği bu bireyde de medüller kanser olabileceğini gösterebilir. Dolayısıyla ailesel medüller kanseri olan bir hastada ister nodül saptanmış, isterse saptanmamış olsun kan kalsitonin düzeyleri belli aralıklarla kontrol edilmeli ve yüksek bulunduğunda gerekli girişimlerde bulunulmalıdır.
Ailesel medüller kanser öyküsü olmayan, ancak nodülü olan her hastada kalsitonin ölçümü yapılıp yapılmaması gerektiği konusu henüz tam olarak açıklık kazanmamıştır. Bunun için hastada saptanan veriler göz önüne alınır. Ancak bir çok hastada ölçüme gerek olmadığı söylenebilir.
Genetik testler: Medüller kanserli hastalarda ikinci tarama testi, kanseri başlatan bir genetik değişiklik(genetik mutasyon) olup olmadığının belirlenmesidir. Bu konuda saptanmış bir kaç gen vardır. Özellikle ret geninde olan değişimin saptanması yol göstericidir. Örneğin çernobil kazasından sonra papiller tiroit kanserine yakalanların büyük çoğunluğunda ret/PTC adlı bu gende mutasyon olduğu belirlenmiştir. ret geninin asıl yardımcı olduğu kanser türü ailesel medüller kanserlerdir. Bu gende mutasyon saptanmış bir aile bireyinin birinci derecede akrabasında örneğin çocuğunda da bu gen saptanırsa, bu bireyde, yaşamının herhangi bir devresinde kanser ortaya çıkma olasılığı %100’e yakındır. Dolayısıyla inceleme olanaklarına sahip ülkelerde ailesel medüller kanser taraması için kalsitonin ölçümünden ziyade ret geni araştırılması ön plana çıkmıştır.
TİROİT KANSERLERİNİN TEDAVİSİ
Genel olarak bakıldığında bir çok kanserin birinci basamak tedavisi cerrahi tedavidir ve bunların bir kısmında cerrahi dışı ek tedaviye gereksinim olabilir. Bu yöntemler, kanser tedavisi konusunda verilmiştir.
Günümüzde tiroit kanserlerinde de ilk ve en önemli tedavi basamağı cerrahi tedavidir. Ancak bunların bir kısmında cerrahi dışı ek tedavilere gereksinim olmaktadır. Daha önce de değinildiği gibi tiroit kanserlerinin farklı tipleri vardır. Dolayısıyla bunların gerek cerrrahi tedavileri gerekse ek tedavilerinde bazı farklılıklar olacaktır. Bu kısımdan itibaren her kanser tipinin tedavisine ayrı ayrı değinilecektir.
PAPİLLER KANSER VE FOLLİKÜLER KANSER
Ameliyat yöntemi ve ameliyattan sonra hastanın değerlendirilmesi:
Ameliyattan önce veya ameliyat sırasında kanser olduğu belirlenen hastalarda genel kabul gören cerrahi yöntem, tiroidin tamamının çıkarılmasıdır (total tiroidektomi). Bu ameliyat, geride gözle görülebilir doku kalmadığını belirtir ve bu yöntemin yararlarına biraz sonra değinilecektir. Diğer yandan özellikle önceden kanser olduğu bilinmeyen ancak herhangi bir nedenle ameliyat edilmiş hastalarda, çıkarılan tiroidin incelenmesi sonucunda da tiroit kanseri saptanmış olabilir. Eğer bu hastalarda geride tiroit dokusu bırakan bir ameliyat yöntemi uygulanmışsa geride ne kadar doku kaldığının belirlenmesi gerekir. Bunun için ameliyat notu, başta tiroit ultrasonu ve tiroit sintigrafisi olmak üzere çeşitli yöntemlerden yararlanılabilir. Bu incelemeler soncunda hastalar, geride 2gr’dan az veya 2gr’dan fazla doku kalanlar olmak üzere 2 gruba ayrılır. Bunun önemine daha sonra değinilecektir.
Ameliyat edilen ve kanser olduğu kesinleşen hastalarda kansere ait özelliklerle hastaya ait özellikler göz önünde bulundurularak hastanın düşük riskli kanser veya yüksek riskli kanser grubuna girip girmediği belirlenir. Bu ayırım için çeşitli sınıflama sistemleri kullanılır. Ancak bunlara değinilmeyecektir. Hastanın hangi grupta olduğunun belirlenmesi, hastaya cerrahi dışı ek tedavi verilip verilmeyeceğini belirleyen önemli bir adımdır.
Tiroidin papiler ve folliküler kanserinde cerrahi dışı ek tedavi dendiğinde genellikle anlaşılan yöntem, radyoaktif iyot tedavisidir. Buradaki temel düşünce; hastaya radyoaktif iyotverilmesi sonucunda tiroit dokusunun radyasyon ile karşılaşmasını sağlamaktır.Böylece geride kalan veya kalmış olduğu düşünülen normal ya da kanserli tiroit hücreleri tahrip edilebilir.
Düşük riskli kanser grubuna giren hastalara yaklaşım: Bu hastalarda, özellikle kanserin çapı 1-1.5cm’den küçükse (minimal kanser; okült kanser) herhangi bir ek girişim gerekmeyebilir. Ancak bazı merkezler, geride tiroit dokusu bırakılmamış veya 2gr’dan az doku bırakılmış olan hastaların hepsine radyoaktif iyot vererek ek tedavi uygulamaktadır. Bu yaklaşımlar arasında önemli bir farkın olup olmadığı henüz tam olarak aydınlığa kavuşmamıştır. Ancak en azından günümüzde bu hastalara ek tedavi verilmesini gerekli kılacak çok fazla verinin olmadığı kanısındayım.
Yüksek riskli kanser grubuna giren hastalara yaklaşım: Eğer bu hastalarda tiroidin tamamı çıkarılmışsa ya da 2gr’dan az doku bırakılmışsa radyoaktif iyotla ek tedaviye gereksinim vardır. Eğer kalan doku 2 gr’dan fazla ise ikinci bir ameliyatla geride kalan dokunun tamamı çıkarılmaya çalışılmalı ya da geride 2gr’dan az doku bırakılması sağlanmalıdır. Bu hastalara daha sonra radyoaktif iyot tedavisi verilmelidir.
Tiroidin tamamının çıkarılmasının faydaları: Hastalarda geride sağlam veya kanserli doku kalma olasılığını ortadan kaldırabildiğinden hastalığın tekrarlama olasılığını sıfıra doğru düşürebilir. Bu bağlamda geride kalan ya da sonradan tekrarlayan bu kanserlerin, daha kötü huylu ve daha kötü seyirli bir kanser olan anaplastik kansere dönme olasılığı vardır. Tiroidin tamamının çıkarılmasının bu olasılığı da ortadan kaldırdığı kabul edilir. Ancak bu olasılığın çok az olduğunu da belirtmekte yarar vardır.
Tiroidin tamamının çıkarılması, yüksek riskli kanser grubuna giren hastaların ikinci kez ameliyata alınmasını önler.
Tiroidi tamamen çıkan hastaların izlenmesi daha kolaydır.
Radyoaktif iyot tedavisi
Iyot-131 veya I-131 olarak sembolize edilen Radyoaktif iyot temel olarak tiroit kanserlerinin tedavisinde kullanılır ve özel olarak hazırlanmış kapsüller aracılığı ya da sıvı şeklinde ağız yolu ile verilir. Verilmesi gereken radyoaktif iyot miktarı hastadan elde edilen verilerin ışığında hesaplanır. Bu bağlamda bir hastada belli aralıklarla birden fazla doz gereksinimi olabiceği unutulmamalıdır.
Radyoaktif iyot tedavisinin amacı: Radyoaktif iyot verilmesindeki temel amaç; geride kalmış olabileceği varsayılan kanserli ya da kansersiz tiroit hücrelerini ortadan kaldırmaktır. Burada şu açmaza düşülebilir. Radyoaktif iyotun kendisi çernobil kazasında olduğu gibi kansere yol açarken burada kullanılması, var olduğu düşünülen normal hücrelerin kansere dönüşmesini sağlamazmı? Buna şu şekilde yanıt verilebilir; geride kaldığı varsayılan çok az miktardaki dokudur. Belli dozlarda verilebilen radyoaktif iyot bu hücrelerde radyasyon yayarak onları yok etmektedir. Dolayısıyla tiroitte artık kanser olabilecek normal hücre kalmadığı varsayılabilir. İkinci açmaz; verilen radyasyonun yandaş dokuları etkileyip etkilemeyeceğidir. Teorik olarak mümkündür ancak, uzun süreli izlemlere göre önemli bir etkinin ortaya çıkmadığı yönündedir.
Radyoaktif iyot tedavisinin etkin olabilmesi için temel şartlar: Bu tedavi yöntemi ile yok edilmek istenen dokunun radyoaktif iyodu yeterince tutabilmesi gerekir. Aksi halde radyoaktif iyodu yeterince tutamayan dokuya yeteri kadar radyasyon da verilememiş olur. Dokunun radyoaktif iyodu yeterince tutup tutmayacağı bazı tetkiklerle gösterilebilmektedir. Ayrıca yeterli tutulumun sağlanabilmesi için kan TSH düzeyinin çok yüksek olması gerekir. Bu nedenle tirot hormonu alan hastalarda belli bir süre hormon verilmez ya da ilaç şekline getirilmiş TSH hormonu kullanılır. Bu tedaviden önce, ilgili hekimin önereceği bir süre içinde hastanın iyotlu yiyecekleri almaması gerekir.
Etkili bir tedavi için ikinci şart geride kalan dokunun çok az olmasıdır. Geride kalan hücre grubu yada doku ne kadar az olursa, verilen radyasyonun bu dokuyu yok etme şansı o kadar artar. Aksine fazla doku varsa hem etkinlik azalır hemde fazla miktarda var olan dokudan çok fazla radyasyon çıkacağından yandaş dokular gereksiz yere daha fazla etkilenir.
Diğer yandan akciğer ve kemik gibi organlarda yayılım (metastaz) varsa ve bunlar yok edilmek isteniyorsa verilen radyoaktif iyot buraya ulaşabilmelidir. Eğer tiroit ameliyatı sonrasında geride fazla doku bırakılmışsa verilen radyoaktif iyotun çoğu kalan tiroit dokusunda toplanır ve bu metastazlara gidemez. Bu durumda hem metastazın yeri saptanamaz hemde metastaza yeterince radyasyon ulaşamayacağından tedavi edilemez.
Diğer cerrahi ve cerrahi dışı ek tedaviler
Kanserin boynundaki lenf bezlerine yayıldığı da belirlenmişse boyundaki lenf bezlerinin çıkarılması gerekir.
Eğer hastada akciğer, kemik gibi organlara yayılım (uzak metastaz) varsa, bunlar radyoaktif iyot tedavisi ile küçültülebilir ya da yok edilebilir. Bu başarılamıyorsa ve teknik açıdan mümkünse bunlar da çıkarılabilir.
Gerek cerrahi ve gerekse radyoaktif iyot tedavisi ile yok edilemeyen çok çok az bir grup hastadakemoterapi ve/veya radyasyon tedavisi yöntemleri gündeme girebilir. Ancak bunlardan elde edilecek faydanın az olduğu da akılda tutulmalıdır.
Tedavi edilen hastalara tiroit hormonu verilmesi
Uygulanan cerrahi ve cerrahi dışı tedaviler sonucunda özellikle tiroidin tamamı ya da büyük kısmı yok edildiğinden, vücutta tiroit hormonu üretimi olmayacak ve kandaki düzeyleri çok düşecektir. TSH ile T3 ve T4 arasındaki ilişki göz önüne alındığında Bu durumda kan TSH değeri yükselecektir. Bu durum iki ayrı sorunu gündeme getirir.
-Tiroidin tamamının yok edildiği durumlarda yüksek TSH’ye karşın tiroit hormon üretimi olmayacak ve kan T3, T4 değerleri normalin çok altına inecek ve buna bağlı az çalışan tiroit (hipotiroidi) sorunu ortaya çıkacaktır. Bu nedenle hastalara tiroit hormonu verilmelidir.
-Tedavi sonrası geride tiroit dokusu ya da hücreleri kaldığı varsayımı göz önüne alınırsa; artan TSH bunları uyararak hücrelerin çoğalmasına neden olabilir. Eğer kalan doku kanserli doku ise kanserin tekrar büyümesine daha fazla olanak sağlar. Dolayısıyla TSH’nin baskılanması gerekir. Bu baskı ancak hastalara tiroit hormonu verilerek sağlanır. Düşük riskli kanseri olan hastalarada TSH düzeyi 0.1-1mikroünite/mL arasında, yüksek riskli kanseri olanlarda ise 0.1mikroünite/mL’nin altında tutulursa kanser açısından TSH düzeyi yeterince baskılanmıştır denir.
Kanserli hastaların izlenmesi
Bulunduğu evereye göre tedavisi gerektiği şekilde yapılan bir hasta iki açıdan izlenmelidir.
İlki kanserle ilgili olanıdır. Eğer kan tiroglobulin düzeyi belli sınırların altındaysa, çok büyük olasılıkla hastanın kanserle ilgili sorunu yoktur denir. Değinilen tiroglobulin düzeyi hastanın TSHdeğerleri ve laboratuarın kullandığı yönteme göre değişebileceğinden herhangi bir rakam verilmeyecektir. Ancak bazı durumlarda bunu desteklemek için sintigrafi (tüm vücut) yapılabilir. Kontroller sırasında anormal tiroglobulin değerleri saptandığında ve/veya sintigrafide bir odak belirlendiğinde tanı ve tedavi yönünde bazı girişimlerin yapılması gerekir. Bu konu daha akademik düzeyde olduğu için ayrıntılarına girilmeyecektir.
Hastalarda ikinci izlenmesi gereken durum, tiroit hormonlarının kan düzeyidir. Daha önce de değinildiği bu hastalara tiroit hormonu verilmesi bir kuraldır. Ancak verilen hormon miktarı yetersiz kalabilir ya da tam tersi gereğinden fazla olabilir. Verilmesi gereken hormon miktarı, kan TSHdüzeyini belli bir değerde tutan miktarda olmalıdır. Hormon verilen hastalarda bu değerlere ulaşmak için zaman zaman verilen hormon miktarını değiştirmek gerekebilir. Dolayısıyla kan TSH düzeyleri belli aralıklarla kontrol edilmelidir. Verilen hormon yetersiz kaldığında yukarıda değinildiği gibi hem hipotiroidi sorunu hem de TSH yeterince baskılanamayacağından tümörün tekrar etmesi sorunu gündeme girer. Hormonun aşırı miktarda kullanılması ise hastada hipertiroit denen hormon fazlalığına bağlı belirgin yakınmaların ortaya çıkmasına ve bir miktar kemik erimesine yol açabilir.
