Smear testi (rahim ağzı kanser tarama testi)
Gelişmiş ülkelerde serviks (rahim ağzı) kanserinden ölüm oranı son 40 yılda önemli ölçüde azalmıştır. Bunun başlıca nedeni serviks kanserinin toplumda taranması amacıyla Pap smear testinin yaygın olarak kullanılmasıdır.
Ülkemizde de son yıllarda rahim ağzı kanseri (Serviks kanseri ) sıklığında bir azalış gözlense bile, bu henüz istenilen düzeylere ulaşmamıştır. Rahim ağzı kanseri genellikle Serviks Prekanseröz Lezyonlar (CIN) denen öncü bir lezyon olarak başlamakta, bu lezyonun önceden tanınıp tedavi edilmesi sonucunda kansere doğru ilerleme engellenebilmektedir. Bu amaçla kullanılan Pap smear testi ağrısız, doğruluk oranı yüksek, güvenilir, ucuz ve tüm topluma uygulanabilir bir tarama testidir.
Normalde rahim ağzının vaginaya bakan kısmını döşeyen zar tabakası (epitel) ile rahim ağzı kanalını döşeyen hücreler birbirinden farklıdır. Bu iki tabakanın birleşme yerinde yaşam boyunca, özellikle puberte ve gebelik gibi dönemlerde bazı hücresel değişiklikler oluşur. Bu tabaka aynı zamanda Human Papilloma Virus (Genital Siğil ( HPV, Kondilom) gibi bazı kanser oluşumunda rol oynayan faktörlerin etkisi altındadır. Smear alınırken özellikle bu alandan örnek alınmaya çalışılmalıdır.
Çalışmalar HPV infeksiyonu ile serviks (Rahim ağzı) kanseri arasında ilişki olduğunu kesinlikle ortaya koymuştur. Bu virüsün 200’den fazla tipi vardır ve bunlardan 30’a yakınının kanserle ilişkili olduğu gösterilmiştir. Tip 6 ve 11 rahim ağzında daha hafif lezyonlara neden olur ve bunlar sıklıkla kendiliğinden geriler. Bu tipler daha çok kondilom denilen ve genital siğil olarak bilinen problemlere yol açarlar. Tip 16 ve 18 ise daha çok kanserle ilişkili olan tiplerdir. Tip 31, 33 ve 35 ise bu iki grup arasında yer alır.
Smear Kimlerden Alınmalı?
Cinsel olarak aktif olan, 18 yaşın üzerindeki her kadın yılda bir defa jinekolojik muayene olmalı ve smear testi yaptırmalıdır. Smear alınmasının amacı, hiçbir şikayeti olmasa bile, bir kadında daha sonra rahim ağzı kanserine dönüşebilecek bir problemi saptamak ve tedavi ederek kansere dönüşümünü engellemektir.
Rahim ağzı kanseri cinsel temasla bulaşan bir hastalık olarak kabul edilebilir.
Rahim ağzı kanseri (Serviks kanseri) için riskli grup;
HPV + olanlar
Erken yaşta cinsel temasa başlayanlar (17 yaşından önce),
Kendisi veya eşinin birden fazla partneri olanlar,
Cinsel temasla bulaşan hastalık geçirenler ve
Sigara içenlerdir.
Risk grubunda yer almayan kadınlarda, üç veya daha fazla negatif smear sonucundan sonra daha seyrek smear alınabilir. Ancak yüksek riskli kadınlarda yılda bir defa smear alınmalıdır.
Smear adet esnasında veya kanamalı iken alınmamalıdır. Smear genellikle bir fırça ile alınır. Rahim ağzı iyice görüntülendikten sonra smear fırçası döndürülerek örnek alınır ve bir cam üzerine sürülerek yayılır. Daha sonra alkol içinde bekletilerek hücreler tesbit edilir ve patoloji laboratuarında boyanarak incelenir.
Sonuç genellikle class I-II-III-IV veya normal, hafif-orta-ağır displazi veya CIN I-II-III olarak rapor edilir. İltihabi değişiklikler de smearde saptanabilir. Smearin değerlendirmeye elverişli olup olmadığı da, gerek alım tekniği, gerekse camın üzerine yayılması ve yeterli hücre olup olmadığı ile ilişkilidir. Smearin değerlendirmeye uygun olmadığı durumlarda tekrar smear alınmalıdır.
Smear Sonuçlarının Değerlendirilmesi
Normal sınırlarda: Herhangi bir anormallik saptanmamıştır, belirli aralarla rutin tarama gerekir.
İyi huylu hücresel değişiklikler: Mantar veya trichomonas gibi akıntıya neden olan iltihabi bir olay vardır. Bu durumun tedavisi ile smear sonucu normale döner.
Reaktif değişiklikler veya atrofi: Menopoz veya benzeri durumlarda görülen, tehlikesi olmayan smear sonuçlarıdır.
ASCUS: Önemi anlaşılmayan hücresel değişiklikler vardır. Displazi denilen kanser öncüsü lezyonlara ait bulgu yoktur. 4-6 ay ara ile smear tekrarlanmalı, üst üste iki smear sonucu normla bulunana kadar tekrarlanmalıdır. Tekrar ASCUS sonucu gelmesi durumunda kolposkopi yapılmalıdır. Yüksek rsikli ve önceki smearlerinde anormallik bulunan hastalarda biopsi alınması düşünülmelidir.Menopoz sonrası bir kadında smear sonucunun ASCUS gelmesi durumunda estrogen içeren kremlerle tedavi yapılmalı ve 3 hafta sonra tekrar smear alınmalıdır. Smear sonucu normal gelirse rutin tarama programına alınmalı, tekrar ASCUS gelmesi durumunda kolposkopi yapılmalıdır.
Displazi-CIN ve SIL: Kanser öncüsü olabilecek hücresel değişiklikleri tanımlar. Hafif, orta veya ağır olabilir. Hafif displazi veya low grade SIL tanısında risk düşüktür, lezyon kendi kendine gerileyebilir. Bu durumda yapılması gereken ya 4-6 ay sonra smear tekrarı veya doğrudan kolposkopi denilen rahim ağzının büyütülerek görüntülenmesini sağlayan tanısal işlemin uygulanmasıdır. İki defa normal smear sonucu alınana kadar 4-6 ay ara ile smear alınmalı, daha sonra rutin tarama programına dönülmelidir. Smear sonucunun tekrar hafif displazi / LGSIL gelmesi durumunda kolposkopi yapılmalıdır.
High grade SIL veya ağır displazi sonucu geldiğinde yapılması gereken işlem kolposkopik değerlendirme ve gerekirse biopsi alınmasıdır.
Kolposkopi rahim ağzının büyüteç benzeri bir alet yardımı ile büyülterek görüntülenmesini sağlayan bir yöntemdir. Kolposkopi altında bir problem saptanan bölgelerden biopsi alınarak kesin tanı konulabilir.
Smear ve kolposkopi altında alınan biopside patoloji saptanan hastalarda çeşitli tedavi yöntemleri vardır. Bunlar lezyonun derecesine göre rahim ağzının yakılması (koterizasyon), dondurulması (kryoterapi) veya LEEP denilen yöntemle ince bir tabakanın çıkartılmasıdır. LEEP işlemi ayaktan yapılabilen bir işlemdir ve hem çıkartılan dokunun incelenmesi ile kesin tanı konulabilir hem de bu işlem çoğunlukla tedavi için yeterli olur. Rahim ile ilgili başka bir problem de varsa ve hasta doğurganlığını tamamlamışsa rahimin tümünün alınması (histerektomi) de düşünülebilecek bir tedavi seçeneğidir. Kanser saptanması durumunda daha ayrıntılı tedavi seçenekleri düşünülmelidir.
Son yıllarda smear testinin yapılması ve değerlendirilmesi konusunda birçok değişiklikler yapılmıştır. Sıvı bazlı incelemelere başlanmış ve yaygın olarak kullanılma girmiştir. HPV DNA testi araştırma amaçlı yapılmaktan çıkıp pratik sonuçlar doğuracak ölçüde yaygınlaşmıştır. Cinsel yolla bulaşan bu virüsün rahim ağzı kanserine neden olduğu kanıtlanmış dahası 2005 de Gardasil ve Cervarix isimli HPV aşıları pazara sunulmuştur.
Hangi sıklıkta yapılmalı?
Kullanılan testin duyarlılığına ve kişinin risk faktörlerine bağlı karar verilmelidir.
İki etkili kurumun farklı kararları vardır. ACOG ( American College of Obstetricians and Gynecologists) kullanılan yönteme bakılmaksızın 30 yaşından önce her yıl, 30 yaşından sonra ise ardarda 3 normal sonuç olması koşulu ile 2 – 3 yılda bir yapılmasını önermektedir. ACS ( American Cancer Society ) ise likid bazlı testler kullanıldığında 30 yaşından önce de 2 yılda bir yapılmasını önermektedir.
FDA ise 2003 de 30 yaşından büyük kadınlar için başka bir öneri getirmiştir. HPV taraması ve smear testleri normalse bu yaş grubunda 3 yılda bir smear önermiştir, çünkü bu durumda risk 1/1000 dir.
Riskli kadınlar ise her yıl taranmalıdır.
Ne zaman bırakılmalı?
Daha önce düzenli smear yaptırmış olmak koşulu ile yüksek riskli bulguları olmayanlar 65 yaşından sonra tarama yaptırmayabilirler.
