Sindirim sistemi – systema digestorium

İnsan organizmasının da canlılığını devam ettirmesi, gelişmesi, büyümesi ve canlılığını yitiren hücrelerinin yenilenmesi için enerji maddelerine ihtiyacı vardır. Dışardan aldığımız bu maddelere besin maddeleri denir. Proteinler, yağlar, karbonhidratlar, eser elementler çeşitli mineraller vitaminler ve sudan ibaret olan besin maddeleri Sindirim Sistemi (Systema Digestorium) yolu ile alınıp sindirilerek kana geçirilir.

Besin maddelerinin ağız yolu ile alınmasına Alimentatio (Ingestio – yemek yeme) denir. Ingestio (yemek yeme) ile sindirim kanalına alınan besin maddeleri, mekanik ve kimyasal uygulamalara tabi tutularak emilebilecek bir hale getirilirler. Büyük moleküllü besin maddelerinin daha küçük moleküllere parçalandığı bu işleme Digestio (Sindirim) denir. Sindirim işlemi sonucu küçük moleküllere parçalanan (örneğin proteinler – aminoasitlere, karbonhidratlar – monosakkaritlere vb.) besin maddeleri, ince barsakların duvarındaki intestinal hücreler tarafından emilerek kan ve lenfa içine aktarılır. Su mineraller ve bazı vitaminler kalın barsaklar yolu ile kana geçer. Besin maddelerinin kan ve lenfa içine aktarılmasına Absorbtio (veya Resorptio) – Emilim denir. Sindirim kanalına girdiği halde sindirilmeyen veya emilemeyen maddelerin dışarı atılması gerekli bu maddelerin anüs yolu ile dışarıya atılması işlemine Defecatio (Dışkılama) denir.

Sindirim sistemi 2 temel bölüme ayrılarak incelenir.

1.SİNDİRİM KANALI – CANALIS ALIMENTARIUS : Ağız’ dan Anüs’ e kadar uzanan 8-10 m’ lik bir borudur. Ortak bir duvar yapısına sahip olan bu kanalın, ağız, yutak, yemek borusu, mide, ince barsaklar, kalın barsaklar ve anüs olarak adlandırılan alt bölümleri vardır.

2.EKLENTİ ORGANLARI : Özel boşaltım kanalları ile sindirim kanalına bağla¬nan organlardır (Tükürük bezleri, Karaciğer ve Pankreas).

SİNDİRİM KANALI ORGANLARI

Sindirim kanalı kapsamında ele alınan organlar, içi boşluklu organlar (Organa cavitosa, Organa lumenalia) olup ortak bir duvar yapısına sahiptirler. Sindirim kanalı duvarı sıra ile (içten dışa doğru) şu katmanlardan ibarettir.

1. Tunica mucosa (Mukoz membran)
2. Tunica submucosa (Submukoz katmanı)
3. Tunica muscularis (Kas katmanı)
4.. Tunica serosa, Tunica adventitia (Seröz veya bağ doku katmanı)

Mukoz membran : Organın iç boşluğu’ na (lümen) bakan bu katman; koruma, salgılama ve emilim fonksiyonlarını gerçekleştiren bir epitel katmanıdır. Mukoz membran, sindirim kanalının değişik bölümlerinde özel yapılar kazanır.

Submukoz katmanı : Elastik lifler de içeren gevşek bağ dokusu katmanıdır. Burada kan damarları, sinirler, lenf damarları ile lenfoid doku elemanları yer alır. Submukoz katmandaki otonom sinirler, Plexus submucosus (Meissner Pleksusu) şeklinde organize olmuştur.

Muskuler katmanı : Ağız, yutak, üst özofagus ve anüs’ te çizgili diğer içi boşluklu organların duvarında iki katlı düz kastan yapılı bir katmandır. Muskuler katmanın dış lifleri longitudinal, iç lifleri sirküler şekilde organize olmuştur. Longitudinal ve sirküler kas lifi katmanları arasında Plexus myentericus (Auerbach Pleksusu) bulunur. Plexus myentericus, komşu kas lifleri ile kan damarlarının innervasyonunu sağlar.

Muskuler katmandaki kas liflerinin kasılmaları sonucu peristaltik bir hareket doğar. Peristaltik hareket, kanal içeriğinin karışması yanında, cranialden caudale doğru hareketin ilerlemesini de sağlar.

Seroza katmanı : İçi boşluklu organların en dış katmanıdır. Sindirim kanalı organlarının karın ve pelvis boşluğunda kalan bölümlerinde visseral peritondan yapılı olan seroz katman, baş, boyun, göğüs ve perineal bölümlerde yer alan sindirim kanalı organlarında seroz özellikte olmadığından tunica adventitia olarak adlandırılır. Tunica adventitia gevşek fibroz bağ dokusu katmanından ibarettir.

Sindirim kanalı organları, ağız boşluğu (Cavum oris), yutak (Pharynx), yemek borusu (Osephagus), mide (Gaster), ince barsaklar (Intestinum tenue) ve kalın barsaklar’ dan (Intestinum crassum) ibarettir.

Bunları sıra ile inceleyecek olursak;

1.AĞIZ BOŞLUĞU – CAVUM ORIS

Ağız boşluğu (Cavum oris), sindirim kanalının başlangıç bölümü olup iki alt bölüme (Vestibulum oris ve cavum oris propria) ayrılarak incelenir.

1.Vestibulum oris (cavum buccalis – yanak boşluğu) : Dıştan dudaklar (Labium superius et inferius) ile yanaklar (Buccae), içten diş ve dişetleri tarafından sınırlanmış açıklığı arkaya bakan at nalı şeklinde dar bir aralıktır. Bu aralık, alt ve üst dudaklar arasındaki horizontal bir yarık olan Rima oris ile dış ortama açılır. Dudaklar, ağız yarığını (Rima oris) çevreleyen kas ve zardan yapılmış yumuşak oluşumlardır. Kanlanması, lenfatik damarları ve duyusal sinirleri oldukça yoğundur. Dudakların serbest kenarları kişiden kişiye değişen kalınlık ve büyüklükte olup kırmızı – pembe renktedir. Bu renk, ince, ışık geçirebilen epidermis’ in altındaki kapiller ağlardan ortaya çıkar. Burada ter ve yağ bezleri ile kıl follikülleri bulunmaz.

Vestibulum oris’ in (yanaklar), dış duvarlarının yan bölümlerini oluştururlar. Dışta deri ile kaplı olan yanakların derisi altında, M. Masseter’ in ön kenarı, M. buccinatorius ve Bichat’ ın yağ kitlesi (Corpus adiposum buccae) bulunur. Bu yağ kitlesi, çocuklarda ve şişmanlarda büyük, zayıf şahıslarda ve yaşlılarda küçüktür. Yanakların iç yüzü çok katlı yassı, keratinize olmayan bir epitelle örtülmüştür. Glandulae buccales’ leri içerir. Büyük bir tükürük bezi olan Glandula parotis’ in boşaltma kanalı M. buccinatorius’ u delerek yanak mukozasına açılır.

2.Cavum oris propria (Asıl ağız boşluğu) : Asıl ağız boşluğu (veya sadece ağız boşluğu) Vestibulum oris’ in gerisinde yer alan sindirim kanalı bölümü olup önde ve yanlarda diş kemerleri, dişler ve bunlara ait dişetleri (Gingiva) aşağıda ağız tabanı, yukarıda damaklar arkada yutak geçidi (Isthmus faucium) ile sınırlanmıştır. Ağız boşluğunda dil ile diş ve dişetleri bulunur.

1. DİL – LINGUA – GLOSSA

Dil (lingua) : Ağız tabanında yer alan istirahat halinde esas ağız boşluğunu tümüyle dolduran, mukoza ile kaplı çizgili kaslardan yapılmış, çok hareketli – mobil bir organdır. Dil, yutma, konuşma, çiğneme, ağız temizleme ve tat alma fonksiyonlarında görevlidir.

Anatomik olarak Dil’ in cismi (Corpus linguae), kökü (Radix linguae) ve ucu (Apex linguae) olmak üzere üç bölümü vardır.

Dilin Apex ve Corpus’ u serbest hareketli olduğu halde dil kökü Os hyoideum ve Mandibula’ ya tutunmuştur.

Dilin damağa ve yutağa bakan üst yüzüne dil sırtı (Dorsum linguae) denir.

Dil sırtı, sulcus terminalis olarak adlandırılan A şeklindeki bir olukla ön (Oral) ve arka (Laringeal) iki bölüme ayrılır.

Ön bölüm mukozasında 3-4 tip Papilla bulunur. Bunlardan Papillae fungiformes, Papillae foliatae ve Papillae vallatae’ de tat tomurcukları yer alır. Papillae filiformes ( papillae conicae) de tat tomurcuğu bulunmaz.

Arka (Faringeal) bölüm dil köküne ait olup Tonsilla lingualis olarak adlandırılan lenf nodülleri topluluğu içerir.

Dil mukozasının altında, bağ dokusu içine gömülmüş şekilde İntrinsik dil kasları (asıl dil kasları) bulunur.
Longitudinal, Transversal ve Vertikal yönde seyreden bu kaslar dilin şeklini değiştirirler.

Bunlar dışında, dili komşu yapılara bağlayan ekstrinsik dil kasları vardır. M. genioglossus, M. hyoglossus, M. styloglossus ve M. palatoglossus olarak adlandırılan ekstrinsik dil kasları dilin konumunu değiştirirler.

Sadece insanlarda iyi gelişmiş olan M. genioglossus. Dili öne ve aşağıya çeken dilin geriye kaçmasını önlediği için dilin güvenlik kası olarak ta adlandırılır. M. palatoglossus hariç tüm dil kasları N. hypoglossus cranial XII. çift kafa siniri tarafından innerve edilir.

2. DİŞLER – DENTES

Ağıza alınan besin maddelerinin mekanik olarak parçalanmasını sağlayan dişler (Dentes, Odontos) Maxilla ve Mandibula’ nın Proc. Alveolaris’ lerindeki diş çukurlukları’ na (Alveoli dentales) yerleşmiş, sert, keskin oluşumlardır. Bir dişin Corona, Collum ve Radix olmak üzere üç anatomik bölümü vardır. Corona (taç), diş çukuru dışında kalan ve mine tabakası ile kaplı diş bölümüdür. Radix (kök), dişin, diş çukuru içine giren Cementum kaplı kısmıdır. Radix ve Corona arasındaki dar diş bölümü Collum (boyun) olarak adlandırılır. Dişin içindeki boşluğa Cavum dentis (Pulparis) denir. Burada içinde damar, sinir ve gevşek bağ dokusu yer alan Pulpa dentis bulunur. Alt ve üst çenede diş çukurlukları’ na (Alveoli dentales) dizilmiş olan dişler, üst ve alt diş kemerlerini (Arcus dentalis superior et inferior) oluştururlar. Bu kemerlerde orta hattan başlayarak dış yana sıralanan 4 tip (Çocuk dişleri 3 tip) diş yer alır.

1.Kesici dişler (Dentes incisivi)
2.Köpek dişi (Dentes canini)
3.Küçük azı dişleri (Dentes premolares)
4.Büyük azı dişleri (Dentes molares)

Yaşamın değişik dönemlerinde bulunmalarına göre iki tip diş grubu tanımlanmıştır : Süt dişleri ve kalıcı dişler.

Süt dişleri (Dentes decidui) : Süt dişleri, ilki 6-8 aylarda sonuncusu 2 yaşına doğru çıkan 6.-12. yaşına kadar dökülerek kalıcı dişlerle yer değiştiren dişlerdir. Her bir diş kemerinde 10′ ar adet olmak üzere toplam 20 adet süt dişi vardır.

Kalıcı dişler (Dentes permanentes) : 6 yaşından itibaren süt dişlerinin yerini almaya başlayan kalıcı dişler, tüm yaşam boyunca fonksiyon görürler. Prensip olarak 18 yaşındaki bir kişinin bir diş kemerinde 16 adet kalıcı diş yer alır. Fakat 5.molar diş’ in (Dens serotinus – akıl dişi) çıkışı 30 yaşına kadar uzayabildiğinden bu sayı değişebilir.

Kalıcı dişlerin çıkış zamanları:

Dens molares I 6 yaş
Dens incisivus mediales 7 yaş
Dens incivisus laterales 8 yaş
Dens premolares I 9 yaş
Dens premolaries II 10 yaş
Dens caninus 11 yaş
Dens molares II 12 yaş
Dens molares III 17-30 yaş

DİŞETLERİ – GINGIVAE

Alt ve üst çenenin alveoler çıkıntıları, diş eti (Gingiva) olarak adlandırılan özel bir mukoza ile sarılmıştır. Gingiva, ağız mukoz membranının bir parçası olup, vaskuler bir doku ile onu örten hafif keratinize olmayan çok katlı yassı epitelden yapılmıştır. Gingiva, dişlerin Corona’ larının alt bölümü ile Collum bölümlerine de tutunur. Dişetleri, ağız mukozasından daha kalın olup bez içermezler.

3.DAMAK – PALATINUM

Ağız tavanını oluşturan damağın (Palatum) sert ve yumuşak damak olmak üzere iki bölümü vardır.

1.SERT DAMAK – PALATUM DURUM

Sert damak, ağız tavanının 2/3 ön kısmını yapan bölüm olup, Maxilla’ nın Proc.palatinus’ u ile Os palatinium’ un Lamina horisontalis’ i, tarafından oluşturulur. Sert damağın ağız boşluğuna bakan yüzeyi periost ve ağız mukozası ile kaplıdır. Sert damak mukozasında Glandulae palatinae’ ler bulunur.

2.YUMUŞAK DAMAK – PALATUM MOLLE – VELUM PALATINUM

Yumuşak damak, sert damağın arka kenarından arkaya ve aşağıya doğru uzanan yumuşak ve hareketli bir perde şeklindedir. Bu nedenle yumuşak damak için Velum palatinum terimi de kullanılır.

Yumuşak damağın serbest arka alt kenarının ortasından aşağıya doğru uzanan dil şeklindeki çıkıntıya Uvula (küçük dil) denir. Uvula, yutma sırasında içeriğin burun boşluğuna kaçmasını engeller. Uvula’ nın iki yanından sağ – sol ikişer adet mukoza kıvrımı kemeri (Arcus) uzanır. Bunlardan ön kemere Arcus palatoglossus, arka kemere Arcus palatopharyngeus denir. Bu plikalar içinde aynı isimdeki kaslar yer alır. Her iki taraftaki ön ve arka kemerler arasında Tonsilla palatina’ nın yer aldığı Trianguler şekilli birer çıkmaz bulunur. Dil kökü ve sağ – sol kemerler arasındaki geçit Isthmus faucium (yutak geçidi) olarak adlandırılır. Ağız boşluğundaki besinler Isthmus faucium (Oropharynx) aracılığı ile yutağa geçer.

2.YUTAK – PHARYNX

Bir taraftan ağız boşluğu ve yemek borusu, diğer taraftan burun boşluğu ve gırtlak ile bağlantı kuran yutak, sindirim ve solunum sistemlerinin ortak bir bölümüdür. Kafa tabanından 6. boyun omuru düzeyine kadar uzanır. Kabaca huni şeklinde olan yutağın kafatası tabanına tutunan bölümü geniş olduğu halde aşağıya doğru daralarak C – 6′ nın alt kenarı hizasında yemek borusu (Osephagus) ile devam eder. Fibromuskuler bir duvar yapısına sahip olan yutağın iç boşluğuna Cavum pharyngis denir. Pharynx’ in ön duvarında bulunan delikler boşluğun burun, ağız ve gırtlak boşlukları ile olan bağlantısını sağlarlar. Burun boşlukları ile bağlantı sağlayan delikler Choanae, (Nasopharynx), ağız boşluğu ile bağlantı sağlayan delik Isthmus faucium (Oropharynx) gırtlak boşluğu ile bağlantı sağlayan alt delik ise Aditus laryngis olarak adlandırılır.

Yutak, ön komşuluk ve bağlantıları dikkate alınarak Pars nasalis (Nasopharynx), Pars oralis (Oropharynx) ve Pars laryngea (Laryngopharynx) olmak üzere üç bölüme ayrılır.

Nasopharynx, yutağın burun boşluğu arkasında kalan bölümü olup kafa tabanından yumuşak damak hizasına kadar uzanır. Nasopharynx sadece respirasyon fonksiyonu sağlar. Nasopharynx arka duvarındaki mukozada Tonsilla pharyngea (Adenoidea) bulunur. Orta kulak boşlukları ile Nasopharynx arasındaki bağlantıyı sağlayan Tuba auditiva’ ların Faringeal delikleri de Nasopharynx’ in dış yan duvarlarının üst bölümünde yer alır. Bu deliklerin arkasındaki şişkinliğin mukozasında Lenfoid doku kitlesi olan Tosilla tubaria (Gerlach bademciği) vardır.

Oropharynx, yutağın orta bölümü olup hem solunum hem de sindirim fonksiyonu vardır. Ağız boşluğunun arkasında, yumuşak damak ile C – 3 Corpus’ unun üst kenarı düzeyinde yer alır. Oropharynx, Isthmus faucium aracılığı ile ağız boşluğuna bağlanır. Yutkunma sırasında Nasopharynx ve Oropharynx, Palatum molle ve Uvula aracılığı ile birbirlerinden ayrılır.

Laryngopharynx, gırtlağın arka-üst bölümünde C – 3 – C – 6 düzeyinde yer alır. Aşağıda Osephagus ile devam eden Laryngopharyx ön duvarındaki Aditus laryngis aracılığı ile gırtlak boşluğuna bağlanır. Aditus’un iki yanındaki çıkmazlara Recessus piriformis denir.

Yutak mukozası (Tunica mucosa) yukarıda yalancı çok katlı cilia’ lı, aşağıda mukoz tip çok katlı yassı epitel özelliğindedir. Mukoza dışında (Tunica fibrosa – orta katman) yutak duvarı fibröz bağ dokusundan yapılıdır. Yutak duvarının dış katmanı (Tunica muscularis) tümü çizgili kas özelliğindeki 3 konstriktör kastan oluşur. Bunlardan başka yutağa komşu oluşumlara bağlayan kaslar (M. stylopharyngeus, M. salpingopharyngeus ve M. palatopharyngeus) da mevcuttur. M. stylopharyngeus hariç yutak kasları N. vagus tarafından innerve edilirler.

3. YEMEK BORUSU – OSEPHAGUS

Yemek borusu, yutak ile mide arasındaki bağlantıyı sağlayan 25 – 30 cm uzunluğunda 2 cm çapında dar bir muskuler bir borudur. C – 6 düzeyinde yutaktan başlayan yemek borusu boyundan göğüs boşluğuna girer. Göğüs boşluğunda, orta hatta omurganın önünde soluk borusu ve kalbin arkasında seyreder. Diafragma’ daki Hiatus Osephagus’ tan (T – 10 düzeyi) karın boşluğuna giren yemek borusu burada mideye (Gaster) bağlanır.

Yemek borusu geçtiği topografik bölgelere göre üç bölüme ayrılarak incelenir.

1.Pars cervicalis (boyun bölümü)
2.Pars thoracica (göğüs bölümü)
3.Pars abdominalis (karın bölümü).

Osephagus’ un duvar yapısı, içi boşluklu organların duvar yapısına benzer.

Osephagus üç anatomik darlığa sahiptir 1.Consturictio pharyngooesophagealis
2.Consturictio broncoaortici
3.Consturictio diaphragmacica.
Bunlardan en dar olanı başlangıçtaki Consturicyio pharyngooesophagealis darlığıdır.

OSEPHAGUS KLİNİK BİLGİ

1. Osephagus ve Trachea yakın komşuluklarında olduğu kadar embriyolojik gelişmelerinde de birbirleriyle ilişkilidir. Gelişim sırasında Trachea – Osephagal fistüller, Atretik Osephagus gibi anomaliler oluşabilir. Bunların cerrahi olarak düzeltilmesi gereklidir.

2. Arcus aorta’ nın gelişimi sırasında sağ A. Subclavia, Osephagus’ un arkasından geçebilir (Retroosephageal sağ subclavial arter). Bu durum Disfaji nedeni olabileceği gibi hiçbir semptomda vermeyebilir.

3. Osephagus’ un dar noktaları, Osephagus lümeninden bir Osephagoscopi veya Gastroscopi geçirdiğimiz zaman önem kazanırlar. Bu araçlar darlıklardan geçerken zorlanır ve Osephagus duvarını zedeleyebilirler.

4. Kazara veya intihar amacıyla asitli yakıcı maddeler içildiğinde, Osephagus duvarında en büyük zedelenme bu dar noktalarda oluşur.

5.Osephagus’ a yabancı cisim kaçmalarında cisim çoğunlukla dar noktalarda takılıp kalır.

6. Bu nedenle darlıkların topografisi çok önemlidir.

7. Osephagus’ un alt kısmındaki Porta -caval anastomoz oluşturan venalar Portal hipertansiyon durumunda, mukoza altında varislerin yırtılması hiç fark edilmeksizin tehlikeli kanamalara neden olabilir.

8. Osephagus kanserlerinin insidansı bölgelere göre büyük değişikliler gösterir. Bunda beslenme alışkanlıklarının bu kanserlerin oluşmasında ne kadar etkili olduğu sonucu çıkar.

45 yaşını geçmiş, özellikle erkek bireylerde yutma zorluğu (Disfaji) yakınması oluşması daima Osephagus kanseri şüphesini akla getirmelidir. Kanserlerde Barium yemeği organın bir yerinde kalıcı dolma defekti gösterir. Osephagoscopie ile tümör görülebilir ve biopsi alınabilir.

Osephagus’ un Abdominal parçasının kanserleri sol gastirik lenf düğümlerine ve hepatik lenf düğümlerine metastaz yaparlar.

9.Mide yanması (Pyrosis) çok genel bir Osephageal ağrı tipidir. Bu ağrı Sternum’ un alt yarısının arkasında bir sıcaklık veya yanma duyusu şeklindedir. Hastaların çoğunluğu bunu Yüreğim yanıyor şeklinde ifade ederler.

Bu ağrı çoğunlukla yutma güçlüğünü (Disfaji) de yanında getirir. Eğer yiyecek dar Osephagus segmentini geçemiyorsa şikayetler çok daha fazladır.

4. MİDE – GASTER – VENTRICULUS

Mide, Diafragma’ nın altında karın boşluğunun üst bölümünde yer almış, sindirim kanalının en geniş bölümüdür. Üç temel fonksiyonu vardır. Yemek borusu yolu ile gelen besin maddelerini sindirilmek üzere geçici bir süre depolar. Yeni doğanda 30 ml (limon büyüklüğünde) hacime sahip olduğu halde yetişkin bir insanda normal şartlardaki hacmi 1-1,5 litredir. Gerektiğinde 2-3 litre besin depolayabilir. Alınan besinleri mide salgısı ile karıştırarak yarı sıvı, yarı lapa şeklindeki Kimus haline getirir.

Yeterli sindirim ve emilim sağlanabilmesi için Kimus’ un ince barsaklara geçişini kontrol eder.

Midede sindirim ve Kimus oluşumu, mide salgısı (mide özsuyu, Saccus gastricus) ile sağlanır. 24 saatte 2-3 litre mide özsuyu salgılanır. Bu salgı içinde Pepsin, HCl, Intrinsik faktör, Mukus ve Su bulunur.

MİDENİN ŞEKLİ VE BÖLÜMLERİ

Mide, kabaca J harfi şeklinde olup iki eğriliği, iki duvarı, iki deliği, dört bölümü vardır.
Midenin Ön duvarı Paries anterior, arka duvarı Paries posterior olarak adlandırılır. Bu iki duvar uzun eksen boyunca sağda ve solda birer eğrilikte (Curvatura) birleşmişlerdir. Sağ taraftaki konkav eğriliğe Midenin küçük eğriliği (Curvatura ventriculi minor) sol taraftaki konveks eğriliğe Midenin büyük eğriliği (Curvatura ventriculi major) denir.

Midenin yukarıda yemek borusu ile birleşen deliğine Ostium cardiale, oniki parmak barsağına açılan alt deliğine de Ostium pyloricum denir. Her iki delik etrafında içerik akışını kontrol eden Sifinkterler vardır. Pilorik delik etrafındaki sifinkter Kardiak delik etrafındaki sifinkterden daha güçlü olup ancak belirli bir pH’ daki sıvı veya Kimus’ un geçişine izin verir.

Mide, anatomik ve fonksiyonel olarak bir bütün olmasına karşın tanımsal amaçlar için 4 bölüme ayrılarak incelenir.
1.Cardia bölümü (Pars cardialis) : Midenin kardiak deliğe yakın olan 2-3 cm genişliğinde, ters çevrilmiş huni şeklindeki bölümüdür.

2.Fundus bölümü (Fundus gastricus) : Midenin, kardiak delik düzeyinin üzerinde kalan kubbe şeklindeki bölümüdür.

3.Mide gövdesi (Corpus gastricus) : Midenin orta bölümü olup aşağıda Antrum pyloricum ile uzanır,
4. Pilorik bölüm (Pars pylorica) : Midenin distal bölümü olup Antrum pyloricum ve Canalis pyloricus olarak adlandırılan iki alt bolümü vardır.

Pilor (pylorus) : Midenin Duodenum’ a yakın bölümüdür. Buradaki Ostium pyloricum etrafında önemli bir sifinkter (Sphincter pylorici) bulunur. Bu sifinkter mide içeriğinin oniki parmak barsağına geçişini kontrol eder. Normalde kapalı (kontrakte) olan bu delik, sifinkterin gevşemesi ile zaman zaman açılır ve midedeki besin maddelerinin Duodenum’ a geçişine izin verir.

Cerrahi açıdan mide son yıllarda iki gastrik sistem veya ünite ayrılarak ele alınmaktadır. Birincisi Proksimal gastrik ünite olup, Distal Osephagus proksimal mide bölümü ve Hiatus Osephageus’ tan, İkincisi Distal gastrik, Pars pylorica – Pyloris ve Duodenum’ un birinci bölümünden oluşur.

MİDENİN DUVAR YAPISI

Midenin duvar yapısı, sindirim kanalı organlarının genel duvar yapısında olmakla beraber bazı farklı özelliklere de sahiptir.

1.Mide mukozası : Mukoza, sığ oluklarla birbirlerinden ayrılmış kabartılar (Areae gastricae) içerir. Bu kabartılarda küçük çukurcuklar (Foveola gastrica) görülür. Boş mide mukozasında kalın kıvrımlar (Plicae gastricae, Plicae rugae) bulunur. Midenin basit columnar epitel özelliğindeki mukozasında (özellikle fundus ve corpus’ ta olmak üzere) kıvrımlı tubuler tip bezler (Glandulae gastricae) vardır. Bu bezlerin boşaltma kanalları Foveolae gastricae’ lere açılır. Gastrik bezler içinde HCl ve digestif enzimlerin bulunduğu mide salgısının büyük bir bölümünü oluştururlar. Gastrik bezler ayrıca mukozayı koruyan mukus ile B 12 vitamininin emilimi için gerekli olan intrinsik faktör de salgılarlar.

Mide bezlerinde dört tip hücre bulunur. Bunlardan temel hücreler Pepsinojen, Parietal hücreler; HCl ve İntrinsik faktör, boyun hücreleri; mukus, endokrin hücreler, serotonin, entero – glukagon ve histamin salgılarlar.

2.Submukoza katmanı, Kan damarları, sinir ağı (Meissner pleksusu) lenf damarları ve lenfoid doku elemanları içeren gevşek bağ dokusundan ibarettir.

3.Seröz katman, En dış katman olup, Peritonun visseral yaprağından oluşmuştur. Midenin ön ve arka duvarını örten Periton. Midenin küçük eğriliğinden (Curvatura ventriculi minör) Omentum majus olarak uzanır.

MİDE – GASTER KLİNİK BİLGİ

1.Pilor spazmı (Pylorospazm) 2-12 haftalık bebeklerde olabilir. Olgu pilorik kanalı çevreleyen sifinkterin gevşemesinde yetersizlik göstermesi ile karaterizedir. Sonuçta mide içeriği Duedonum’ a geçemez ve mide aşırı dolgun kalır. Hasta tipik bir şekilde kusar. Çoğunlukla düz kas gevşetici ilaçlar verilir.

2.Kojenital hipertrofik pilorik stenoz dışında midenin malformasyonları ender bir şekilde kalınlaşmasıdır. Doğan her 150 erkek çocuğundan birinde ve 750 kız çocuğundan birinde görülür. Hipertrofik pilor serttir ve pilorik kanalda daralma vardır.

Konjenital hipertrofik pilor stenozu’ nun nedeni bilinmemektedir. Ancak tek yumurta ikizlerinin her ikisinde de ve yüksek insidenste görülmesi genetik faktörlerin rolü olduğunu düşündürmektedir.

Büyümüş olan pilor zeytin büyüklüğünde, sert bir kitle halinde palpe edilebilir. Kitle inspiriyonla aşağıya iner.

3.Mide kanserleri : Bazı belirli ülkelerde yüksek insidans gösterir. Japonya ve İskandinav ülkelerinde Mide kanseri vakaları çok görülür.

Hastalık erkeklerde kadınlara oranla daha fazla oranda görülmektedir.

Bükülebilir (Flexible) Fiber Endoskop’ ların gelişmesi ile Gastroskopi mide lezyonlarını gözle görerek tanı olanağı vermiştir.

4.Konjenital olarak geniş oluşmuş bir Hiatus Osephagei’ den midenin üst kısmı Thorax’ a fıtıklaşabilir. Bazen de mide Diapragma’ daki Postero – lateral bir defektten (Trigonum lumbocostale) tümüyle Thoraks’ a fıtıklaşabilir. Bu tip konjenital Diafragmatik herni her 2000 doğumda bir görülür.

5.Kazanılmış Hiatal herni’ ler daha sık görülür. Orta yaşlardan sonra Hiatus’ u saran Diafragma liflerinin zayıflaması ile Hiatus genişleyebilir, bu olgu fıtıklaşmayı kolaylaştırır.

6.Midenin bütün arterleri anastomoz yaptığı için çok zengin bir kollateral dolaşıma sahiptir. Ameliyat sırasında mideyi besleyen bir veya birkaç arter rahatlıkla bağlanabilir.

Parsiyel Gastrektomi (Antrum pyloricum’ un ameliyatla çıkarılması) sırasında Omentum major Sağ Gastroepiploik arterin altından kesilir. Bu arterin bütün Omental dalları bağlandığı halde Omentum yine de nekroza uğramaz. Çünkü Sol Gastroepiploik arterin Omental dalları sağlamdır.

7.Mide rezeksiyonu yapılırken rezeksiyon bölgesindeki bütün lenf düğümleri de çıkartılır. Bunlardan Pilorik lenf düğümleri özellikle öneme sahiptir. Çünkü Pilor bölgesinde mide kanserleri en fazla sıklıkta görülür. Bu bölgeye yakın olan Sağ Gastroepiploik lenf düğümleri de sık sık metastaza uğrarlar. Çok ilerlemiş kanser olgularında Lenfojenik yayılma ile Coeliac lenf düğümleri de metastaza uğrayabilirler.

8.Parietal hücrelerin asit salgıları N. vagus tarafından kontrol edilir. O nedenle Peptik ülserlerde bazen vagal trunkus’ ları kesmek gerekebilir (Vagotomi).

9.Mide mukozasının mukus salgısı, salgılanan asit ile mide hücreleri arasında bir engel oluşturur. Bazen bu engel hücreleri korumakta yetersiz kalır ve mide suyu hücreleri yakarak erozyonlar yapılabilir (mide ülseri).

10.Ülserli mide alanının ameliyatla çıkarılması ile birlikte çoğunlukla Vagotomi de yapılır.

Selektif Vagotomi, Nervus vagus’ un yalnızca Gastrik dallarının kesilmesidir.

11. Mideden ağrı duyusu sempatiklerle taşınır. Vagotomiden sonra tekrarlayan Peptik ülserlerde yine mide ağrısı vardır. Ağrı ancak bilateral sempatektomi ile kesilebilir.

Mide ağrısı bütün Epigastrik bölgeye akseder. Açlık, susuzluk ve tokluk duyuları Nervus vagus ile taşınır.

MİDENİN FONKSİYONLARI

Midenin başlıca üç fonksiyonu vardır.

1. Depo fonksiyonu: Yutulan besinleri depo etmek
2. Besin maddelerinin mide sekresyonu ile karışmasını sağlamak
3. Besin maddelerini sindirilmeleri ve absorbe edilebilmeleri için uygun olan bir hızda bağırsağa iletmek.

MİDENİN DEPO FONKSİYONU

İnsan midesinin ilk ve en önemli görevi, yutulan besinleri depo etmektir. İnsan midesinin temel fonksiyonu besin depolamaktır. Bir insan midesinin normal kapasitesi 1 – 1.5 litredir. Mide duvarını oluşturan düz kasların plastisite özelliğinden dolayı midenin yavaş yavaş dolmasına karşın, mide içi basınç belirli bir sınıra kadar değişmez tutulur.

Baryum sulfat ağız yoluyla verildikten sonra insan midesi röntgenle gözlenebilir. Mide besinle doldukça düz kasların boyları uzar. Peristaltik kasılmalar dışında mide içi basıncı değişmez tutulur ve boş midenin basıncı kadardır. Mide dolmakta iken mide içi basıncın düşük tutulmasında Nervus vagus yoluyla kaslarının gevşetilmesi mümkündür. Midenin gevşemesi gibi kasılmaları da Nervus vagus ve Splanchnic sinirleri içindeki afterent sinirlerin uyarılması ile meydana getirilebilir. Parasematik bir sinir olan Nervus vagus, genel olarak Gastro – intestinal kanalın kaslarını aktiviteye sevkeder. Splanchnic sinirin mideye giden kolları sempatik sinirlerdir ve genel olarak Gastro – intestinal kasları inhibe ederler. Sempatik sinirler bu etkilerini Norepinefrin salgılayarak yaparlar ve sempatik etkiyi bloke eden maddeler, Splanchnic sinirin mideyi gevşetme etkisini ortadan kaldırırlar. Nervus vagus ucundan Asetilkolin salınırsa, mide kaslarını kasılmaya sevk eder. Nervus vagus’ un mideyi gevşetme etkisi de vardır ve bu etkisinde ne gibi bir transmitter madde salgıladığı henüz bilinmemektedir.

MİDENİN BESİNLERİ KARIŞTIRMA VE BARSAKLARA İLETME FONKSİYONU

Besin maddeleri midede depo edildikleri süre içinde sindirime uğramaya devam ederler. Midede sindirimin meydana gelebilmesi için, mide içindeki besin maddelerinin mide sekresyonu ile karışması gerekir. Mide duvarı boyunca birçok bez hücresi yer almıştır. Bu hücreler sindirimde rol oynayan bazı enzimler ve Hidroklorik asit (HCl) salgılarlar. Bu enzimler ve HCl besin maddeleri ile karışarak midede sindirimini devam ettirirler.

Mide sıvısı ile besin maddelerinin karışmasını sağlayan, mide duvarının peristaltik hareketleridir. Daha önce de söylediğimiz gibi, mide duvarı dört katman halinde dizilmiş olan düz kaslardan oluşmuştur.

Düz kasların kendiliklerinden kasılıp gevşeyebilme özellikleri, midenin peristaltik kasılmalarını yaratır. Bu kasılmalar midenin Cardia bölgesinde başlar ve Corpus boyunca yayılarak Antrum’ a ve Pyloris’ e ulaşır. Birçok araştırıcılar midenin peristaltik kasılmalarının yaklaşık 20 saniyede bir olduğu konusunda birleşmektedirler.

Mide sıvısı ile karışmış ve sindirime uğramış besin maddesi kütlesine Kimus (Chymus) adı verilir. Kimus’ un mideden sonra gideceği yer, ince barsağın ilk kısmı olan Duodenum’ dur (12 parmak bağırsağı). Besin maddelerinin ince barsakta en verimli biçimde sindirilip absorbe edilebilmeleri için, bunların mideden bağırsağa uygun bir hızda iletilmeleri gerekir. İşte midenin fonksiyonlarından birisi de besin maddelerini (Kimusu) ince barsağa bu uygun hızda iletmektedir. Midenin gösterdiği peristaltik kasılmalar Antrum bölgesinde daha kuvvetlidir. Bu kuvvetli kasılmalar Kimusun piloris’ ten Duodenum’ a geçmesini sağlar. Bu geçiş sırasında Pilorik sfinkter inhibe edilerek Kimus’ un barsağa geçişini kolaylaştırır. Her kasılmada bir miktar Kimus, açılmış olan Pilorik sfinkterden geçerek Duodenum’ a ulaşır. Dolayısıyla, Kimus’ un mideden barsağa geçiş hızını ayarlayan, Antrumda meydana gelen peristaltik dalgalar olmaktadır.

Mide kendiliğinden peristalik bir ritme sahiptir. Bu ritm Nervus vagus uyarılarak değiştirilebilir. İnsanlarda iyileşmeyen ülserlerin tedavisi için midenin her iki vagus sinirinin kesilmesi (Vagotomie) gerekebilir. Vagotomiden sonra mide hareketleri yavaşlar.

Yağların ve Proteinlerin sindirim ürünleri de mide boşalma hızını etkiler Duodenum’ da emülsiyon halinde yağların, amino asitlerinin ve polipeptidlerin bulunması mide boşalmasına ve mide aktivitesini yavaşlatır. Ayrıca Duodenum’ un gerilmesi, Pilorik antrum’ un hereketlerini yavaşlatır. Duodenum’ un mide aktivitilerinin değiştirmesinin, hem sinirsel hem de humoral yoldan olabileceğine ilişkin kanıtlar vardır. Bazı durumlarda Vagus refleksleri saptanmıştır. Mide içeriğinin Duodenum’ a girmesi ile Duodenum’ dan impulsların merkezlere ulaşması yoluyla ve Vagus yoluyla Antrum hareketlerinin durdurulması şeklinde refleks yoluyla olduğu bildirilmiştir. Bu reflekse Entrogastrik refleks denir. Korku ve heyecan mide boşalma hızını yavaşlatır.

Midenin bu asıl fonksiyonları yanında diğer bazı fonksiyonları da vardır. Örneğin, mideye giren sıvıları sulandırarak veya yoğunlaştırarak, bunların barsağa geçmeden önce vücut sıvıları ile aynı yoğunluğa gelmelerini sağlar. Ayrıca, kan yapımında önemli bir rol oynayan B 12 vitaminin absorbsiyonu için gerekli olan İntrinisik faktör mide mukozasında sentezlenir.

MİDE SALGISI – GASTRIC SECRETION

Mide mukozası basit tubuler bezlerden yapılmıştır. Tubuler bezler insanda Pilorus bölgesinde yalnız mucus salgılayan hücrelerden (Goblet hücreleri) yapılmıştır. Midenin geri kalan bölgelerinde tubuler bezlerde mucus salgılayan Goblet hücreleri, HCl salgılayan parietal hücreler ve enzimleri salgılayan peptik hücreler bulunur. Tubuler mide bezleri¬nin alt kısmına taban bölgesi, ortalarına doğru daha incelmiş kısmına boyun, bölgesi, boyun ile mukozal yüzeye açılan kısım arasındaki en ince bölgeye de isthmus denir. Parietal hücreler en çok boyun bölgesinde, Peptik hücreler en çok taban bölgesinde, Goblet hücreleri ise en çok mukozal yüzeye yakın olan bezin ağız bölgesinde bulunurlar. Mide mukozası hücreleri daima yenilenmektedirler. Bezin boyun bölgesinde bulunan Goblet hücreleri çoğalarak yüzeye doğru itilirler ve 2 – 3 gün içinde boyun bölgesinden yüzeye ulaşırlar. Yüzeydeki yaşlanmış mukoza hücreleri mide lumenine dökülürler. Boyun bölgesin-de çoğalarak bezin taban bölgesine doğru giden hücreler, parietal ve peptik hücreleri meydana getirirler.

Mide bezlerinden salgılanan sıvıya, Mide sıvısı denir. Goblet hücrelerinin salgıladığı mukus (mucin), tüm mide yüzeyini kaplayan bir katman oluşturur. Bu katman koruyucu bir katmandır ve mide yüzeyini HCl asidinin zedeleyici etkisinden korur. Mide bir günde 3 litre kadar salgı yapar.

MİDE SALGILARI VE FONKSİYONLARI

MUKUS SALINMASI

Mide yüzeyinin koruyucusu olan mukus yüksek moleküler ağırlıkta bir mukoproteindir ve düşük moleküler ağırlıkta alt ünitelerin polimerize olması ile meydana gelir. Proteolitik enzimler ve redükte edici kimyasal maddeler, mukoproteini alt ünitelerine ayırabilirler. Mide mukozasının tahrişi ve fazla asit salınması, mukus salgılanmasını artırır. Sinirsel etkilerle de bu salgıların arttığı, ya da azaldığı söylenir.

İNTRİNSİK FAKTÖR SALINMASI

İntrinsik faktör bir glikoproteindir, parietal hücreler tarafından yapılır ve B 12 vitamini mukoza kesitleri ile inkübasyon yapıldığında, işaretli vitamin parietal hücrelerde gözlenir. Eğer inkübasyon ortamına intrinsik faktöre karşı hazırlanmış antibody eklenirse, B 12, vitamininin hücreler tarafından alınmadığı görülür. Bunun pratik önemi vardır, zira B12 vitamini eksikliğinden ileri gelen Aanemia perniciosa’ da (öldürücü anemi) kanda intrinsik faktöre karşı antibody bulunmuştur.

Bazı kan grubu antijenlerinin alyuvar yüzeyinden başka bazı dokularda da, örneğin epitelial hücrelerde, bulunduğu saptanmıştır. Ayrıca, A, B ve H kan grubu maddeleri erimiş halde tükürük ve mide mukus salgısı içinde bulunabilmektedirler.

İnsanların 3/4 ünde mukus içinde erimiş halde A, B, ve H antijenleri bulunur.

HİDROKLORİK ASİT (HCI) SALGILANMASI

Mide mukozası parietal hücrelerinde bol miktarda flavaprotein enzimleri ve sitokrom oksidaz bulunmuştur. Konsantre bir halde asit meydana getirilmesi için bol enerjiye ihtiyaç vardır ve enerji üretimi için bu enzimler gerekir.

Gerek hücre içi metabolizma sonucu açığa çıkan, gerekse kandan difüzyon yolu ile hücre içine giren CO2, Karbonik anhidraz enzimi aracılığı ile su ile birleşerek Karbonik asit (H2C03) meydana getirir. Hücre içi suyun dissosiye olması ile sınırsız Hidrojen iyonu (H+) ve OH- meydana gelir (H2O—- OH- + H+). H+ iyonu aktif transport ile (mekanizması henüz bilinmi¬yor) hücre içinde yer alan ince bir kanala (canaliculi) geçer. OH- ile H2C03 birleşerek H2O ve HCO-3 meydana gelir (H2C03 + OH- → H2O + HCO-3). HCO-3 iyonu kana girerken bu iyonun yerine kandan CI- hücre içine alınarak aktif transportla (bunun da mekanizması henüz bilinmemektedir) canaliculi’ ye verilir. Bu şekilde sentezlenen HCI’ nin midede bir çok fonksiyonu vardır. Bunların en önemlisi İnaktif Pepsinojenin aktif Pepsin’ e çevrilmesidir. Ayrıca, Pepsin enziminin optimum pH’ ını sağlayan HCl’ dir. HCl’ nin bunlardan başka bazı mineralleri (örneğin Kalsiyum, Demir) redükte ederek barsaklardan emilimlerini kolaylaştırmak, sütün Kazeinoje¬n’ ini Kazein halinde çökertmek, besinlerle giren bakterilerin yaşamalarını ve üremelerini engellemek gibi fonksiyonları da vardır.

Histamin mide asit sekresyonunu ileri derecede artırır. En kuvvetli asit saldıran Gastrin II’ dir; bundan sonra Histamin gelir.

ENZİM SALGILANMASI

Sindirimde önemli olan mide enzimi Pepsin’ dir. Mide sıvısında bulunan diğer enzimler Gastrik lipaz, Amilaz ve Rennin’ dir. Gastrik lipaz ve Amilaz’ ın mide sindiriminde pek önemi yoktur. Rennin enzimi daha çok bebeklerin midesinde bulunur ve sütün Kazein’ ini Parakazein haline çevirerek sütü pıhtılaşmış hale getirir. Bu şekilde Kazein’ in sindirilmesi kolaylaştırılır. Erişkin insanda süt, Pepsin tarafından pıhtılaştırılır.

Pepsin, çeşitli enzimlerden oluşmuş bir kompleks enzimdir. Elektroforetik olarak en az 7 enzim ayrılmıştır ve her birinin kendine özgü özellikleri vardır. Pepsin peptik hücreler tarafından Pepsinojen halinde salınır ve daha önce şekillenmiş Pepsin ve HCl tarafından aktif enzim Pepsin haline çevrilir. Pepsin için optimum pH 1.5 – 3.5 arasındadır. Pepsin, proteinleri kısa polipeptid zincirlerine parçalar. Proteinlerin herhangi bir amino asitleri bağını parçalar ise de, özellikle Tirozin ve Fenilalanin bağlarını koparır.

MİDE SEKRESYONUNUN KONTROLU

Mide sekresyonu açlıkta da devam eder. Fakat salgı oldukça azdır ve içinde az miktarda Pepsinojen ve HCI bulunur (Bazal sekresyon). Önemli mide sekresyonu sindirim sırasında olur ve bu sekresyonu Sinirsel ve Humoral (hormonal) olmak üzere iki yolla kontrol edilir.

MİDE SEKRESYONUNUN SİNİRSEL KONTROLU

Mide sekresyonunun sinirsel kontrolü refleks yoluyla olur. Deney hayvanlarında Nervus vagus kesilir ve Perifer ucu uyarılırsa, HCI, Pepsin ve Mukus salgılanır. Nervus Vagus bu etkisini Asetilkolin salgılayarak yapar ve Antikolinerjik maddeler Vagus etkisini azaltır.
Sinirsel kontrol ile sekresyon meydana gelişi hızlı olur fakat kısa süre devam eder.

Mide mukozasının HCI asit etkisinden korunmasından Surfektan (yüzey aktif) maddelerinin rolü olduğuna dair deneysel kanıtlar vardır. Akciğerlerin alveol yüzey gerilimini azaltan maddeleri (Surfektan maddeler) Fosfolipdler’ dir.
Surfektan maddeler alveol yüzeyinde Hidrofobik bir yüzey oluşturduğuna göre, bu maddelerin mide yüzeyinde de Hidrofobik – su ile ıslanmayan bir yüzey oluşturarak HCl asit etkisinden koruduğu düşünülmektedir.

MİDE SEKRESYONUNUN HUMORAL KONTROLU

Humoral kontrolün bir mide evresi (Gastrik evre) bir de Barsak evresi (Intestinal evre) vardır. Mide evresinde özellikle proteinlerin parçalanma ürünleri Pilorik antrum mukozasını uyararak, buradan Gastrin ve Gastrozimin adı verilen hormonların salınmasına yol açarlar. Bu hormonlar önce mideyi terk eden kan dolaşımına daha sonra da genel dolaşıma katılarak Arteriyel kan ile tekrar mideye gelirler. Gastrin midede asitçe zengin, Gastrozimin ise enzimlerce zengin sekresyon yaptırırlar.

Gastritin sentetik analogu olan ve 5 amino asidinden yapılmış Pentagastrin kliniklerde kullanılır. Barsak evresinde protein parçalanma ürünleri, Duodeneum mukozasından Intestinalgastrin salınmasını başlatır. Bu hormon yine kan dolaşımına katılarak mideye gelir ve sekresyonu başlatır. Duodenum’ a giren Kimus içindeki maddelerden özellikle Yağlar ve Duodenum’ a asit içeriğin girmesi burada Sekretin ve Kolesistokinin adı verilen hormonların salınmasına yol açarlar. Kan dolaşımına katılıp mideye gelen bu hormonlar midenin salgı yapmasını inhibe eder – engeller.

MİDENİN KORUYUCU GÖREVİ

İnsanlar midesiz de yaşayabilirler. Midelerinin bir kısmı veya tamamı alınmış insanların çoğu oldukça sağlıklı yaşamaktadırlar. Fakat bu insanların bazılarında sindirim ve beslenme bozuklukları ortaya çıkar. Midenin kuvvetli asidi ve Pepsin mikroorganizmaların çoğalmasını engeller. Gastrektomi’ den sonra barsaklarda anormal bakteri florası gelişebilir. İntrinsik faktörün bulunmaması nedeniyle, B 12 vitamini yeteri kadar emilemez ve Anemi görülebilir.

KUSMA – VOMICATION – VOMITUS

Kusma, zararlı maddelerin vücuda girmesini önleyen bir refleks olayıdır. Kusma çeşitli yollardan meydana gelebilir. Mide, barsak ve safra kesesinin gerilmesi, mide mukozasının tahrişi, deniz ve otomobil tutması gibi labirentleri aynı yönde tekrar tekrar uyaran nedenler, tiksinti yaratan şeylerin görülmesi gibi olaylar kusma meydana getirirler.

Birçok kimyasal maddeler (Örneğin, Bakır sülfat, Civa klorür, Tartar emetik ve Apomorfin) kusma meydana getirirler. Bu maddelere Emetik maddeler denir. Beyinde Retikuler formasyonun lateralinde kusma merkezi (emetik merkez) vardır. Bu bölgenin elektrikle uyarılması kusma yaratır. Atropin Emetik merkezi inhibe eder. Kusmada önce bulantı görülür. Kusma, öğürme ile başlar, bu sırada Diafragma’ nın ve kasların şiddetli kasılmaları ile mide periodik olarak sıkıştırılmaktadır. Tükürük salgısı artar, rengin solması, terleme görülebilir. Kusma işi, solunum ve karın kaslarının bir dizi kompleks hareketleri ile yapılır. Pilorik antrum bölgesi kasılarak içeriğini, gevşemiş olan Corpus ve Fundus bölgesine iter. Derin nefes alınırken Epiglottis nefes borusunu kapatır, Palatum molle yukarı kalkarak Yutak (Pharynx) burun boşluğuna giden yolunu tıkar. Bu sırada karın kasları kuvvetli ve ani kasılmaları ile mide içeriğini gevşemiş olan Cardia’ dan Osephagus’ a sokar ve ağız yolu ile dışarı çıkarır.

KUSMAYA NEDEN OLAN ETKENLER

1. Ruhsal Etkenler (Korku, üzüntü, sıkıntı vb.)

2. Hoşa Gitmeyen, Tiksindirici Etkenler
A. Göz yoluyla alınan duyular,
B. İçkulaktaki Utriculus’ un sallanma hareketleri ile uyarılması (Deniz ve Araba tutması gibi).

3. Lokal İrritasyonlar
Zehirlerle, bazı ilaçlarla uyarılma, yutak, yemek borusu, mide, barsak, safra kesesi, utrerus hastalıklarında otonom sinir uçlarının uyarılması, herhangi bir organ da acı, ağrı reseptörlerinin uyarılması.

4. Kanda Mevcut Etkenler
Kusturucu (emetik) ilaçlar (Örneğin, Apomorfin) kusma merkezini uyarılmaya karşı duyarlı kılarlar.

5. Metabolik Etkenler
Gebelik ve aşırı yorgunluk halleri

KUSMA REFLEKSİ

1. Bulantı (nausea) başlar, tükürük salgısı artar

2. Vagus siniri etkisiyle, Yemek borusu, Cardiac Sifinkter, Mide gevşerler. Pilorik antrum şiddetle kasılır

3. Epiglottis kapalı olarak İnspirasyon hareketleri yapılır.
4. Diyafragma aşağı iner, karın kasları spazmo¬dik olarak kasılırlar. Böylece mide üzerine basınç yapılması ve Epiglottis kapalı, olarak yapılan İnspirasyonla Osephagus içi basıncı düşmesi sonucu, mide içeriği ağıza doğru ha¬reket eder.

5. İNCE BARSAKLAR – INTESTINUM TENUE

İnce barsaklar : Sindirim kanalının en uzun bölümü olup, mideden Ileoceacal kapakçığa kadar uzanır. 5-7 m. uzunluktaki ince barsaklar, Abdominopelvik boşlukta kalın barsaklarla sarılmış olarak bulunurlar. Besin maddelerinin kimyasal sindirimi ince barsaklarda tamamlandığı gibi büyük bir bölümün de de emilim burada gerçekleştirilir.

İnce barsaklar, Duodenum, Jejunum ve Ileum olmak üzere üç bölüme ayrılır.

1.ONİKİ PARMAK BARSAĞI – DUODENUM

Duodenum, mideden hemen sonraki ince barsakların ilk bölümü olup at nalı şeklinde (veya C şeklinde veya ay çöreği şeklinde) pankreas başının etrafında yer alır. Duodenum, ince barsakların en kısa (25 cm uzunlukta) en fikse ve en geniş bölümüdür. Duodenum’ un birinci bölümü Intraperitoneal olup mide ile birlikte hareket edebilir. Diğer bölümleri ise Retroperitoneal olduğundan hareketsizdir.
Duodenum’ un 4 bölümü ayırt edilir.

Pars superior: İlk 5 cm’lik bölümü olup. 2.5-3 cm’lik başlangıç bölümü Ampulla (veya Bulbus) olarak adlandırılır. Pars superior duodeni, asit ve Pepsinden zengin mide içeriği-kimus ile ilk karşılaşan Duodenum bölümü olması nedeniyle Peptik ülser riski taşır.

Pars descendens : Duodenum’un 2. bölümüdür. Pankreas kanalları ile Ductus choledochus buradaki Papilla wateri major ile Duodenum’ a açılır.

Pars horisontalis (inferior) : Horizontal konumda ve 6-8 cm’lik bir bölümdür.

Pars ascendens: Duodenum’un en kısa bölümü olup Flexura duodenojejunalis’ ten sonra Jejunum ile uzarır. Bu Fleksura Treitz bağı ile karın arka duvarına bağlanır.

DUODENUM KLİNİK BİLGİ

1. Peptik ülserin bir tipi olan duoadenal ülser’de, duodenum duvarında kratere benzer erozyonlar vardır. Bunlar çeşitli derinliktedirler ve organın duvarını delebilirler.
Duodenal ülserler daha çok Bulbus duodeni’de oluşurlar. Ülser duvarı delebilir. Bu durumda Duodenum içeriği Periton boşluğuna geçeceğinden Peritonit’ e yol açar. Delinmiş Duodenum’dan maddeler çoğunlukla sağ Parakolik oluktan Fossa iliaca’ ya gider.

2. Duodenum’un 1. parçası Karaciğer ve Safra kesesi ile yakın komşuluktadır. Duodenal ülser olgusunda organ bu oluşumlara yapışabilir veya onlarında ülserleşmesine yol açabilir.

Duodenum’un safra kesesine yapışık olduğu bireylerde Kolesistit (safra kesesi iltihabı) sık görülür. Ayrıca aynı komşuluk nedeniyle oluşan Adhesion’dan (yapışma) safra taşları Safra kesesinden Duodenum’a geçebilirler.

3. Duodenum, Caput pancreatis ile de çok yakın komşudur. Duodenum ülseri pankreatit’ e yol açabilir.

4. Duodenum’ un 1. parçasının arka yüzünden A. gastroduodenalis geçer. Bu arterde erozyona neden olan bir Duodenum ülseri, arterden periton boşluğuna fazla miktarda kanamaya yol açabilir.

5. Fötal yaşamın erken dönemlerinde Duodenum’ unda mezenterium’ u vardır. Ancak önündeki Colon transversum’un baskısıyla Duodenum karın duvarına dokunur ve arka yüzündeki Periton kaybolur. Bu durumuyla Retroperitoneal organlar olan Duodenum ve Pancreas ameliyat sırasında karın arka duvarından Diseksiyonla kolayca ayrılabilir. Ancak arkalarında bulunan Böbrek damarları ile Ureter’in dikkarle korunması gereklidir.

6. Duodenal recessus’ların Intraperitoneal herni’ lerin oluşabiliceği nedeniyle cerrahi önemleri vardır. Bu Recesus’ların içine giren barsak parçası Peristaltik hareketlerle boğulabilir.

Paraduodenal herni bu tip fıtıkların en fazla görülenidir. Paraduodenal recessus’ u örten periton pilikası kesilerek bu tip fıtıklar serbestleştirilir. Bu pilikanın içinde V. mesenterica inferior ve A. colica sinistra’ nın bulunduğuna çok dikkat edilmelidir.

2. BOŞ BARSAK VE KIVRIMLI BARSAK – JEJENUM ET ILEUM

Jejeunum ve ileum, ince barsakların en uzun (canlıda – 5-6 m), en kıvrımlı ve en hareketli bölümüdür. Flexura duodenojejunalis’ten caecum’a kadar uzanan Jejunum ve Ileum, mesenterium olarak adlandırılan bir periton oluşumu ile karın arka duvarına asılmıştır. Birbirinden güçlükle ayrılabilen bu ince barsak bölümleri beraberce Jejunoileum (veya Intestinum mesenteriale) olarak adlandırılır. Jeunoileum’un 2/5 üst bölümü Jejunum (boş barsak), 3/5 alt bölümü de Ileum’a aittir. Kanlanması daha iyi olan Jejunum, canlıda daha pembe-kırmızı görülür. Jejunoileum A. mesenterica superior’dan çıkan dallarla kanlandırılır.

Ileum’un caecum’a bağlanan son bölümüne terminal Ileum (Ileum terminale-Pars terminalis) denir. Jejunum mukozasında dağınık olan lenfatik doku (Folliculi lymphatici solitarii) Ileum’da antimesenterik kenar boyunca oval veya sirküler plaklar (Peyer plakları – Folliculi lymphatici agregati) şeklinde organize olmuştur.

JEJENUM KLİNİK BİLGİ

1. Fötal yaşamda orta bağırsağın anormal rotasyonları nedeniyle Konjentinal malformasyonlar oluşması ender değildir.

2. Fötal hayatta bazen barsak kangalları göbek kordonundan karın içine girmekte yetersizlik gösterebilir. Bir veya birkaç barsak kangalının karın duvarının dışında kaldığı duruma Omphalocele denir. Omphalocele’de fıtık kesesinin çevresi Amnion ile sarılır.

3. Bazen de barsaklar karın içine normal olarak döndüğü halde, Umbiliculus bölgesinde karın duvarı zayıf kalır. Bu durumda barsaklar, çilekten daha büyük bir fıtık yaparak Konjenital umbilikal herni oluştururlar. Bu tip fıtık kesesi deri ile kaplıdır ve bebek ağladığı zaman çok belirli olur.

4. Yine 10. fötal haftada ince barsakların anormal rotasyonu ve tespit yetersizliği nedeniyle bütün ince barsaklar çok dar, tek bir sapla karın arka duvarına bağlanır. Olgu A. mesenterica superior ile birlikte bütün ince barsakların tersine bükülmesiyle sonuçlanır. Bu olguya Volvulus (yuvarlama) adı verilir. Volvulus’ta barsaklar iskemiktirler, hatta nekroza bile uğrayabilirler.

5. Bir seri Vasae rectae’ nin tıkanması ilgili barsak kısmının iskemisi ile sunuçlanır.

Büyük bir barsak arterinde emboli veya venada trombus, barsağın ilgili bölümünü Paralitik ileus’a uğratır. Eğer olgu yeteri kadar erken teşhis edilirse (Superior mesenterik arteriogram ile), tıkanmış kısım cerrahi yolla temizlenip hasta kurtarılabilir.

BARSAKLARIN FİZYOLOJİK ANATOMİSİ

Barsağın herhangi bir yerinden enine bir kesit yapıldığında, başlıca dört katman görülür. Bunlar dıştan içe doğru, Seroza, Kas tabakası, Submukoza ve Mukozadır. Seroza, kan ve lenf damarları ile fibroz doku ve barsakları mesenterium’a bağlayan mesothelium’dan meydana gelmiştir. Kas tabakası dışta uzunlamasına, içte dairesel olarak yerleşmiş düz kaslardan oluşmuştur. Bunların arasında kan ve lenf damarları ile Auerbach veya Myenteric sinir Pleksusu (ağı) yer alır. En iç katman olan mukozada ise, içinde salgı bezlerinin de yer aldığı yüzey epiteli, kapiller kan damarları ve lenfatiklerin bulunduğu gevşek bir fibröz doku, ince düz kas katmanları ve lenfatik doku bulunur. Mukozaların fonksiyonu sekresyon ve absorbsiyondur. Mukoza yüzeyinde besinlerin emilmesini sağlayan Villi intestinalis denilen çıkın¬tılar bulunur. Submukoza mukozaya destek oluşturur. Kas katmanı ise barsak hareketlerinden sorumludur.

İNCE BARSAKLAR

Besin maddelerinin ağızda başlayıp midede devam eden sindirimleri, ince bağırsakta son aşamayı geçirir. Gerek ince barsak mukozasından salınan, gerekse pankreastan salınıp duodenuma dökülen sindirim enzimleri ve karaciğer-den salınıp yine duodenuma dökülen safra tuzları, besin maddelerinin en ileri derecede parçalanmalarını sağlarlar. Böylece, monomerlerine indirgenmiş olan besin maddelerinin büyük bir bölümü ince bağırsak hücreleri tarafından emilirler.

İnce barsaklarda iki tip sekresyon yapılır. Bu sekresyonu mukoza katmanı içinde bulunan salgı bezleri yaparlar. Duodenumun mideye yakın olan kısmında bulunan Brunner bezleri bol miktarda mukus salgılarlar. Bu salgı duode¬num duvarını asidik mide sıvısının zararlı etkisinden korur. Mukus aynı zamanda tüm barsak mukozası boyunca yerleşmiş bulunan Goblet hücrelerinden de salınır. İkinci tip salgı ise içinde sindirim enzimlerinin bulunduğu ve bütün ince barsak yüzeyi boyunca yerleşmiş bulunan Lieberkühn bezleri tarafından yapı¬lan salgıdır. İnce barsak salgısı içinde bulunan sindirim enzimleri ise, Enterokinaz, tripsinojeni tripsine çevirir.

Peptidazlar, polipeptidleri amino asitlerine parçalar. Sükraz, Maltaz, İzomaltaz ve Laktaz, disakkaritleri monosakkaritlere yıkarlar. İntestinal lipaz, nötral yağları gliserol ve yağ asitlerine yıkar. İntestinal amilaz, nişastayı maltoza çevirir. Nükleazlar, nükleik asitleri parçalarlar. Bu enzimlerden en önemlisi enterokinazdır. Diğerleri az miktardadırlar ve önemsizdirler. Enterokinaz yokluğu, doğuştan olan ve ender rastlanan metabolik bir hastalıktır. Bu hastalıkta protein sindirimi iyice bozulmuş¬tur.

BARSAKLARIN BEZLERİ VE SALGILARI

1. Brunner Bezleri: Duodenumda Bulunurlar. Mukus salarlar.
2. Lıberkohn Bezlerı: Bütün ince barsakların yüzeyinde bulunurlar, enzimleri salgılarlar.

1. Enterokınaz: Tripsinojeni, Tripsine çevirir.
2. Peptidazlar: Polipeptidleri, Amin asitlerine parçalarlar.
3. Sükraz, Maltaz, Izomaltaz, Laktaz da Disakkaritleri monosakkaritlere yıkarlar.
4. Intestınal Lıpaz, Nötral yağları gliserol ve yağ asit¬lerine yıkar.
5. Intestınal Amılaz, Nişastayı maltoza çevirir.
6. Nukleazlar, Nükleik asitleri yıkarlar,

İnce Barsakların Salgı Salgılamaları,
1. Lokal olarak içeriğin barsak yüzeyine basınç yapması ile
Auerbach pleksusu uya¬rılır ve salgıyı başlatır.
2. Parasematik uyarı. Etkisi azdır.

İNCE BARSAK SEKRESYONUNUN KONTROLU

SİNİRSEL KONTROLU

İnce barsak sekresyonunun kontrolünde en önemli faktör, besin maddele¬rinin barsak yüzeyine yaptıkları basınç sonucu oluşan lokal uyarımdır. Kimus barsak yüzeyine basınç yapınca, burada yer alan intrinsik sinir ağı (Auerbach pleksusu) uyarılır ve sekresyon başlar. Sekresyonun başlatılmasını sağlayan bir diğer etki barsağa gelen parasematik uyarılardır. Fakat bu uyarım sonucunda meydana gelen sekresyon intrinsik uyarımın yol açtığından azdır.

HORMONAL KONTROLU

Bazı Bilim insanlarına göre, Kimus içindeki asit duodenum mukozasını uyararak buradan Enterokrinin adı verilen bir hormon salınmasına yol açar. Kana geçerek tekrar ince barsağa gelen bu hormon ince barsak mukozasından enzimce zengin sekresyonu başlatır. Ancak bu kontrol mekanizma¬sının ne derece önemli olduğu halen tartışma konusudur.

6. KALIN BARSAKLAR – INTESTINUM CRASSUM

Kalın barsaklar; sindirim kanalının ileum’dan sonra caecum’ dan (kör barsak) anus’ e kadar uzanan yaklaşık 1,5 – 2 m uzunluktaki bölümüdür. Kalın barsaklar, Abdominopelvik boşlukta yerleşir.

Kalın barsakların asıl işlevleri, emilemeyen besin maddeleri ve feçesi belli bir süre bekletmek, iletmek, sodyum ve suyun geri emilimini sağlamaktır. Prensip olarak kalın barsakların ilk bölümleri emilim, son bölümleri de ileti ve depolama görevlerini üstlenmiştir.

Kalın barsak lumeninde çok sayıda Gram (-) anaerop bakteriler bulunur. Bu bakteriler insan vücudunda üretilemeyen K Vitamini, B 1 Vitamini, B 2 Vitamini ve B 12 Vitaminini oluştururlar. Kalın barsaklar yaşam için mutlak gerekli organlar değillerdir.

Kalın barsaklar, caecum, kolon (colon) ve rektum olmak üzere 3 bölüme ayrılarak incelenir. Kalın barsaklar, ince barsaklardan daha büyük çaplıdır.

Kalın barsakların longitudinal kas lifleri üç adet şerit şeklinde (taenia coli) uzarır. Kalın barsakların dış yüzünde Appendices epiploicae denen yağ yığıntıları bulunur. Kalın barsaklardaki keseleşmelere Haustra coli adı verilir.

A.KÖR BARSAK – CAECUM

Kalın barsakların ilk ve en geniş bölümü olan caecum, kör bir kese şeklinde olup sağ fossa iliaca’da yer alır. Ostium ileale ile terminal ileum’a bağlanan caecum, yukarıda Ascedens (yükselen) kolon ile uzarır. Ostium ileale’de Valva ileocaecalis (Bauhin kapağı) olarak adlandırılan iki mukoza plikası bulunur. Valva ileocaecalis tek yönlü (ileum’ dan caecum ) geçişe olanak verir.

Ostium ileale’nin yaklaşık 2 cm aşağısında olarak caecum’un posteromedial yüzünden Appendix vermiformis (veya sadece Appendiks) çıkar. Uzunluk ve pozisyon yönünden büyük varyasyonlar gösteren Appendiks solucan şeklinde bir Lenfoid doku oluşumudur. Uzunluğu 5-15 cm arasında değişir.

CAECUM KLİNİK BİLGİ

1. Bazen caecum’un Periton’ u karın arka duvarına yapışmakta yetersizlik gösterir. Bu durumda caecum’un tamamı intraperitoneal’dır ve caecum serbestçe hareket eder (Mobil caecum).

2. Konjenital olarak Valvae iliocaecalis bölgesinde ileum, caecum’un içine aşırı şekilde invagine olabilir. İçeri giren ileum bölümü kendisi ile birlikte caecum duvarını da içeri sürükler. İleum’un içeri giren bölümüne intussusceptum, caecum’un içeri sürüklenen duvarına intussuscipiens adı verilir. İnvagine barsak parçası baskı altında kalır. Venöz ve arteriyel beslenmesi zayıflayacağından ödem konjestiyon ve nekroz gelişebilir. Bu hastalık belirtilerini insan hayatının 1. yılında gösterir.

B. KALIN BARSAKLAR – KOLONLAR

Kalın barsakların caecum’dan rektum’a kadar olan bölümü kolon olarak adlandırılır. Durumlarına göre yükselen (ascendens), enine (transvers), inen (descendens) ve sigmoid kolon olarak 4 alt bölümü vardır.

Yükselen kolon – Colon ascendens : Caecum’un devamı şeklinde, sağ paravertebral olukta karaciğere kadar uzanan (15 cm uzunluğunda) kolon bölümüdür. Çıkan kolon, sağ colik fleksura (veya hepatik fleksura) ile enine kolon’a bağlanır. Retroperitoneal konumdadır.

Enine kolon – Colon transversum : Karın boşluğunu sağdan sola doğru çaprazlayan, yaklaşık 50 cm lik. intraperitoneal kolon bölümüdür. Enine kolon, mesocolon transversum ile karın arka duvarına tutunmuştur. Enine kolon solda sol kolik fleksura (veya splenik fleksura) ile inen kolona bağlanır.

İnen kolon – Colon descendens : Sol paravertebral olukta yer alan inen kolon, sol colik fleksura’dan pelvis giridine kadar uzarır. Yaklaşık 25 cm uzunlukta olup retroperitoneal konumdadır.

Sigmoid kolon – Colon sigmoideum – Pelvik kolon: İnen kolonun devamı şeklinde, S harfine benzeyen sigmoid kolon, pelvis minor’da rectum ile uzanır. Sigmoid kolon, intraperitoneal konumda olup, mesocolon sigmoideum ile pelvis duvarına asılmıştır.

C. DÜZ BARSAK – REKTUM

Rektum, kalın barsakların son 12-13 cm ‘lik bölümüdür. Pelvis Diyafragmasını delerek canalis analis ile uzarır. Rektum’un alt bölümü oldukça geniş olup Ampulla recti olarak adlandırılır. Ampulla recti 500-700 ml hacme sahiptir.

Rektum’un üst bölümünde dışkı bulunduğu halde alt bölümü boştur. Rektum’un 2/3 üst bölümü Peritonla sarılmasına karşın 1/3 alt bölümü ekstraperitonealdir. Diğer kalın barsak bölümlerinin aksine rektum’da Mezenterium, Haustra ve Taenia yoktur.

Rektum mukozasında transversal sabit plikalar (plicae transversales recti) bulunur. Bu plikaların iki tanesi sol tarafta (Houston plakları), bir tanesi de iki sol plikanın ortası düzeyinde sağdadır.(Kohrausch plakası). Rektoskopik incelemelerde ve lavman uygulamasında bu plikaların önemle dikkate alınması gereklidir.

Canalis analis, 2.5 – 4 cm uzunlukta bir kanal olup anus’le sonlanır. Mukozasında 5-10 adet longitudinal plika (columnae anales – Morgagni) bulunur. Canalis analis ve anus, sadece defekasyon esnasında açılır. Burada iç ve dış olmak üzere iki anal sifinkter bulunur. İç anal sifinkter involunter (istem dışı), dış anal sifinkter ise istemli (volunter) olarak çalışır.

Rektum ve canalis analis’in arterleri üç ayrı kaynaktan (A. mesenterica inferior’dan, A. rectalis superior, A. iliaca interna’dan, A. rectalis media, A. pudentalis interna’dan, A. rectalis inferior) gelir. Vena kanının direnajı da benzer şekildedir.

İnce barsağın son bölümü olan ileum ile kalın barsağın birleştiği yerde ileocecal kapak denilen bir yapı vardır. Bu kapağın fonksiyonu kalın barsak içindeki maddelerin ileuma geri dönüşünü engellemektir.

Kalın barsağın bir yukarı doğru çıkan (ascendens), bir enine (transvers) ve bir de aşağı doğru inen (descendens) kısmı vardır. Kimus, kalın barsağa girdiği zaman içindeki maddelerden vücuda yararlı olanları absorbe edilmiş bulunur. Geriye artık maddelerle su ve bir miktar elektrolit kalmıştır. Kalın barsağın fonksiyonu, kimusdaki su ve elektrolitlerin geri emilimi ve artık maddelerin atılıncaya kadar depo edilmesidir. Ayrıca, kalın barsakta bulunan bazı simbiyotik bakteriler B vitamini ve K vitamini gibi bazı vitaminleri sentezler. İnsanda K vitamininin başlıca kaynağının barsak bakterileri olduğu söylenmektedir.

7. BARSAK HAREKETLERİ

İNCE BARSAK HAREKETLERİ

İnce barsağın başlıca iki tip hareketi vardır. Bunlardan birincisi olan, Ritmik segmentasyon ve Pendüler hareketlerin fonksiyonu, Kimus ile ince barsak sekresyonunun karıştırılması ve kimusun barsak yüzeyi ile temasını sağlayarak absorpsiyonu kolaylaştırmaktır. Sinirsel bir kontrol altında olmayan bu tip hareket, sadece düz kasların aktiviteleri sonucu meydana gelir (miyojenik). İkinci tip hareket peristalsis’dir ve kimusun ince barsak boyunca ilerlemesini sağlar. Nörojenik olan bu tip hareket, intrinsic sinir ağında meydana gelen lokal refleks ile başlatılır.
İleocecal kapakçık sindirim işlemleri süresince kendiliğinden açılıp kapanarak, ileum içindeki maddelerin kalın barsağa geçmelerine izin verir.

KALIN BARSAK HAREKETLERİ

Kalın barsakta da karıştırıcı ve peristaltik hareketler görülür. Karıştırıcı hareketler ince barsaktakilerine oranla çok yavaştır. Bu tip hareketler artık maddelerin kalın barsak yüzeyi ile temasa gelmelerini ve böylece su ve elektrolit absorpsiyonunun yapılabilmesini sağlar. Kalın barsakta görülen peristaltik hare¬ketler ince barsağınkilere benzemez. Kütle peristalsisi adı verilen bu tip hareketler sonucu dışkı maddeleri anuse doğru hareket ettirilir. Kütle peristalsis hareketi günde bir kaç kere meydana gelir. Bu hareketi başlatan faktör, Duadenuma besin maddelerinin girmesi sonucu Duodenumda meydana gelip kalın barsağa kadar yayılan bir reflekstir. Bu reflekse Duodenocolic Refleks adı verilir.

İNCE BARSAKLARDA EMİLİM

Ağız ve Osephagus’ ta besin maddeleri absorbe olmazlar. Bazı ilaçlar (Tirinitrin, Morfin ve Steroid hormonları) ağız mukozasından absorbe edilirler. Mide yoluyla absorpsiyon çok az ve önemsizdir. Sindirilmiş besin maddelerinden çabuk absorbe olanlar jejenumda hemen tamamen emilirler. Yavaş absorbe olan maddeler ise ileum’da emilirler.

Safra tuzları ve B 12 vitamini ileumun son kısmında absorbe edilirler. Nişasta ince barsaklarda Pankrea’sın alfa amilazı tarafından sindirilirse de nişasta türevlerinin daha ileri sindirimini sağlayan Oligosakkaridaz ileum mukoza hücrelerinin mikrovilisi’ nde bulunur.

Normal bir insanda karışık bir besin alınmasından sonra karbonhidratların hepsi, yağların % 95 ve proteinlerin % 90 kadarı, ince barsakları geçerken emilirler.

Kolonlarda su, inorganik tuzlar, belki kısa zincirli yağ asitleri ve eğer kolonlara kadar gelmiş ise, glukoz emilimi olur.
Barsakların 1 /3’ü çıkarılabilir ve şahıs sağlıklı yaşayabilir. Yüzde 50’den fazlası çıkarılırsa, Absorpsiyon bozulur. İleum’un kaybı, jejunum kaybından daha ciddi durum yaratır, zira safra tuzları yalnız ileum’dan emilirler. İnce barsakların önemli bölümünün çıkartılmasında yağ emilimi, yağda eriyen vitaminlerin ve kalsiyum emilimi önemli ölçüde aksar.

Absorpsiyon üzerine sinir sisteminin pek etkisi yoktur. İnsanda Vagotomie’ den kısa süre sonra absorpsiyon normal düzeye gelir.

KARBONHİDRATLARIN EMİLİMİ

Dünya insan nufusunun geniş bir bölümünün ana besin kaynağı karbonhidratlardır. Özellikle endüstrisi gelişmemiş ve tarımsal ürünlerle beslenen topluluklar¬da çağlar boyu tahıl asıl besin kaynağı olmuştur.

Besinlerle alınan karbonhidratlar Polisakkarit ve Monosakkaritlerdir. Glukozun bir polimeri olan ve besinlerle en çok alınan bir polisakkarit nişastadır. Disakkarit Laktoz ve Sükroz, Monosakkarit Fruktoz ve Glukoz da besinlerle alınırlar. Süt şekerinde bulunan Galaktoz (bir Aldohekzoz) insan besinlerinde az miktarda bulunur. Ağızda Pityalin, ince barsaklarda Pankreasın Alfa – amilazı, ince barsak mukoza hücrelerinin Glukoamilaz, Alfa – dekstrinaz, Laktaz ve Sükraz enzimleri karbonhidratları sindirirler.

Glukoz ve Galaktoz çok hızlı emilirler; Fruktoz, Mannoz ve Pentoz’ lar yavaş emilirler. Metabolik inhibitörler hızlı emilen şekerlerin emilimini durdurur, fakat yavaş emilenlerin emilimini etkilemez.

AMİNO ASİTLERİN EMİLİMİ

Besinlerdeki proteinler midede ve ince barsaklarda Peptidlere ve Amino asitlerine parçalanırlar. Alınan proteinlerin sindirimi ve emilimi çok hızlı olur ve % 90 kadarı sindirilir ve emilir. Proteinler çoğunlukla amin asitleri halinde, az miktarda peptid halinde emilirler.

Peptidler, özellikle dipeptidler, mukoza hücresi mikrovillisinde mevcut dipeptidaz tarafından amino asitlerine parçalanırlar ve amino asitleri kana girerler. Sindirilmemiş proteinler çok az olmak üzere pinocytosis yoluyla mukoza hücrelerine alınabilirler. Bu şekilde alınan protein miktarı beslenme açısından yok denecek kadar önemsizdir. Ancak, patolojik açıdan önemli olabilir. Proteinleri protein olarak hücre içine girince antijen etkisi yaratabilir. Birçok kereler aynı tip protein sindirilmeden pinositozis yoluyla alınırsa, vücutta reaksiyon gösterebile¬cek miktarda anti badi şekillenmesi mümkündür ve aynı protein alındığında astma veya deride alerjik reaksiyonlar yaratabilir. Böyle bir reaksiyon meydana gelen şahıs söz konusu proteine karşı duyarlıdır buna Hipersensitive adı verilir.

YAĞLARIN EMİLİMİ

Besinlerle alınan yağların çoğu Trigliserid halindedirler. Bunlar midede oldukça kaba bir süspansiyon haline gelirler. Duodenumda safra tuzları tarafından iyi bir emülsiyon haline gelirler ve Pankreatik lipaz enzimi tarafından parçalanırlar (Lipolysis).

Emülsiyon halindeki yağlar, yağ damlacıkları (Globul – Globule) halindedir¬ler. Lipaz, Globülün üzerine çevreleyen su ile globül yüzeyi arasına girerek Trigliseridleri hidrolize eder. Hidroliz ürünü yağ asitleri ve monogliseridlerdir. Safra tuzlarının ve monogliseridlerin etkisi ile emülsiyon halindeki yağlar suda eriyebilir miseller oluştururlar.

Miseller, suda eriyen (Hidrofil) polar grupları ve yağda eriyen (Hidrofob) hidrokarbon zinciri taşıyan grupları içeren moleküller topluluğudur. Molekül topluluğu içinde Hidrofob gruplar dışa doğru, Hidrofil gruplar içe doğru yer almışlardır.

İnce barsaklarda miseller mikrovillilerden mukoza hücresine geçerler, fakat safra tuzları barsak lumeninde kalırlar. Mukoza hücresinde misel içindeki lipid ürünlerinden tekrar Trigliseridler sentezlenir, üzerleri Lipoprotein ile kaplanarak suda eriyebilen Chyiomicra şekillenir.

Chyiomicon’lar villus ortasında yer alan Laktil içine, buradan lenf damarlarına girerler ve Ductus thoracicus yoluyla dolaşım kanına ulaştırırlar.

SUYUN VE ELEKTROLİTLERİN EMİLİMİ

İçme yoluyla ve besinlerle vücuda alınan suyun büyük bir bölümü ince barsaklarda geri emilir. Suyun geri emilimi basit Diffüzyon mekanizması ile olur. İnce barsaklardan geri emilen maddeler (Glukoz, Elektrolitler gibi) barsak lümenini hipoostomik duruma getirirler. Bu yüzden su, osmotik dengeyi sağlamak için barsak lümeninden barsak hücrelerine pasif olarak geçer ve kana verilir.

Elektrolitlerin geri emilimi de büyük oranda ince barsakta olur. Bu geri emilim özellikle ince barsağın Proksimal kısımlarında daha fazladır. Tek değerli elektrolitler (Na+, K+, CI-, HCO-3 gibi) çift veya daha fazla değerli olanlara (Ca++, Mg++, SO4++)oranla daha kolay emilirler. Sodyum, Potasyum, Kalsi-yum, Magnezyum ve Demir aktif olarak emilirler. Bir miktar Klor aktif olarak geri emilirse de, büyük kısmı Sodyumun yarattığı elektriksel potansiyel nedeniyle Sodyumu izler. Kalsiyumun emilimini kontrol eden bir faktör, Paratiroid bezinin hormonu olan Parathormon’ dur. Ayrıca D vitamini de Kalsiyum geri emilimine yardımcı olur. Kanın Oksijen taşıyıcı pigmenti olan Hemoglobin yapımında yer alan Demir, ince barsaklardan aktif olarak geri emilir. ++ 2 değerli Demirin +++ 3 değerli olana göre emilimi daha kolaydır. Demiri indirgenmiş durumda tutan C vitamini, geri emilimi kolaylaştırır.

VİTAMİNLERİN EMİLİMİ

Vitaminlerin büyük bir kısmı ince barsağın Proksimal kısımlarında geri emilirler. B 12 vitamininin emilimi ileumda olur. Suda eriyen vitaminler hızla emilirler. Yağda eriyen A, D3, E, K vitaminlerinin geri emilimleri ise, yağların geri emilimine bağlıdır. Pankreatik sekresyonun veya safra sekresyonunun aksadığı durumlarda bu vitaminlerin geri emilimleri de aksar.

Kalın barsakta meydana gelen geri emilim, ince barsağa oranla daha az ve önemsizdir. İleocecal kapakçığı geçerek kalın barsağa giren kimusun içindeki vücut için gerekli maddelerin büyük bölümü ince barsaklarda geri emilmiş durumdadır. Kimusun geri kalan kısmı içindeki su ve elektrolitler de kalın barsakta geri emilirler. Elektrolitler (Örneğin Na+) kalın barsakta aktif olarak emilirler. Su ise elektrolitleri pasif olarak izler.

DIŞKI – FAECES – FEÇES

Kalın barsak içerisinde su ve elektrolitlerin de emiliminden sonra, vücut dışına atılacak olan madde kütlesine dışkı denir. İnsanda günde 100 – 150 gram dışkı meydana gelir. Bunun 3/4’ü su, 1/4’ü katı maddedir.

Dışkının katı kısmını Epitel hücre döküntüleri, Yağ, Protein, Ölü bakteriler, İnorganik maddeler, Sindirim salgıları artıklarından ve Sindirilemeyen Selüloz artıklarından oluşur.

Dışkıya karakteristik rengini veren, Bilirubin türevleri olan Sterkobilin ve Urobilin’dir. Dışkının kokusu ise bakteriyel aktivite sonucunda oluşan İndol, Merkaptan, Skatol, ve Hidrojen sülfür gibi maddelerin bulunması ile meydana gelir.

Açlık sırasında da dışkı meydana gelir. Miktarı az olmakla beraber kompozisyonu pek değişmez. Bu durum açıkça göstermektedir ki, dışkı barsak kanalında meydana getirilmektedir ve sadece emilmeyen artıklardan ibaret değildir.

GASTROINTESTINAL KANALIN SİNİRSEL KONTROLU

Gastrointestinal sistemi oluşturan dokular Otonom sinir sisteminin kontrolü altındadır. Otonom sinirler konusunda bu sinirlerin gastrointestinal sistemin hangi bölgelerini ne şekilde etkilediklerini anlatmıştım. Görüldüğü gibi Parasematik sinir olan Nervus vagus’ un kolları Osephagus’ un kasılmasına ve Mide girişindeki sifinkterin gevşemesine yol açmaktadırlar. Yine aynı sinirin kolları, Midenin Peristaltik hareketlerini arttırırken Pylorik sifinkteri inhibe etmektedirler. Barsak hareketlerini de hızlandıran bu sinirler internal anal sifinkteri inhibe ederler.

Sempatik sinirlerin Gastrointestinal dokular üzerindeki etkileri ise Parasematikler ile zıtlık gösterir. Sempatik sinirler Osephagus hareketlerini azaltır, Kardiyak sifinkteri kasılmaya sevk eder, Mide hareketlerini yavaşlatır, Pylorik sifinkterin kasılmasına yol açar, barsak hareketlerini inhibe eder, ileocecal ve internal sifinkterlerin kasılmalarını sağlar.

Özetleyecek olursak, Parasematik sinirler besin maddelerinin Osephagus’ tan Anus’ e doğru ilerlemelerini ve artıkların Anusten dışarı atılmalarını kolaylaştıracak yönde etki yaparken, Sempatik sinirler bu ilerlemeyi engelleyecek şekilde fonksiyon yaparlar. Otonom sinir sisteminin Gastrointestinal bezlerin sekresyonu üzerindeki etkileri de şu şekilde olmaktadır. Parasematik sinirlerin uyarımı Tükürük, Mide, Safra, Pankreas ve Barsak sekresyonlarını arttıran yönde etki ederken, Sempatik uyarım bu sekresyonları azaltır.

SİNDİRİM KANALININ EKLENTİ ORGANLARI

Yaptıkları sindirimle ilgili salgılarını özel boşaltım kanalları yolu ile sindirim kanalına boşaltan organlar Sindirim Kanalının Eklenti Organları olarak adlandırılır. Bu başlık altında Tükürük bezleri, Karaciğer ve Pankreas incelenir.

L. Tükürük Bezleri – Glandulae salivariae : Tükürük bezleri, ağız boşluğu etrafında ve ağız mukozasında bulunan bezler olup, Latince Gll. oris (ağız etrafı bezleri) veya Gll. salivariae (Tükürük bezleri) olarak adlandırılır. Bunların ağız mukozasının değişik bölümlerinde bulunan grubu küçük Tükürük bezleri (Gll. labiales, Gll. buccales vb) olmalarına karşın, 3 çifti büyük Tükürük bezleri (Gll. parotidea, Gl. submandibularis, Gll. sublinguales) şeklindedirler. Bu 6 Tükürük bezi günde 1 litreden fazla Tükürük salgılarlar.

KULAK ALTI TÜKÜRÜK BEZİ – GLANDULA PAROTIS – PAROTİS BEZİ

Parotis bezi, yüzün her bir tarafında dış kulak yolunun ön aşağısında yer alır. 25 gram ağırlığındaki bu bez, Glandulae salivariae’ nın en büyüğüdür. Gll. Parotidea, ürettiği tükürüğü 5-6 cm uzunluğundaki özel boşaltma kanalı (Ductus parotideus) yolu ile Vestibulum oris’ e boşaltır. Parotis bezinin seroz salgısı, Su, Tuz ve Amilaz’ dan oluşur. Parasempatik innervasyon Nucleus salivarius inferior, Nervus. petrosus minor, Ganglion oticum, Nervus auriculotemporalis hiyerarşisi ile sağlanır.

ALTÇENE ALTI TÜKÜRÜK BEZİ – GLANDULA SUBMANDIBULARIS – SUBMANDIBULER BEZ

Submandibuler bez, Parotis bezinin yarısı kadar boyutta olup, Mandibula gövdesinin inferomedialinde yer alır. Submandibuler bez salgısını, özel boşaltma kanalı (Ductus submandibularis – Wharton kanalı) yolu ile alt kesici dişlerin arkasındaki, Lingual frenilum’un iki yanındaki Caruncula sublingualis’ in üzerine boşaltır. Parasempatik innervasyonu. Nucleus salivarius superior, Nervus facialis, Chorda tympani Nervus lingualis, Gangiion submandibulare hiyerarşisi ile sağlanır.

DİLALTI TÜKÜRÜK BEZİ – GLANDULA SUBLINGUALIS – SUBLINGUAL BEZ

Sublingual bez büyük tükürük bezlerinin en küçüğü olup ağız tabanında. dilin altında yer alır. Sublingual bez mükoz karekterdeki salgısını büyük ve küçük 8 -12 kanalcık ile boşaltma kanalları yolu ile ağız boşluğuna akıtır.

2. KARACİĞER – HEPAR

Karaciğer vücudumuzun en büyük Glanduler organı olup yetişkinde 1-2.5 kg ağırlığındadır. Karaciğer, karın boşluğunun üst tarafında Diafragma’ nın altında yer alır. Kama veya yarım bir Elipsoid şeklinde olup, kırmızı – kahverengindedir. Karaciğer, darbelerde dalaktan sonra 2. sırada yırtılabilirlikte (Rupturable) bir organdır.

Karaciğerin iki yüzü ve iki kenarı vardır. Diafragma’ ya temas eden üst yüzüne Diafragmatik yüz (Facies diaphragmatica), karın organları ile komşuluk yapan alt yüzüne de visseral yüz (Facies visceralis) denir.

Bu iki yüz, aşağıda-önde Margo inferior, yukarıda-arkada Margo superoposterior’ da (dorsalis) birleşir. Margo inferior, oldukça keskin olup, üzerinde orta hat hizasında bir çentik (incisura Lig. teretis bulunur ve düz yüzeyli ve konveks olan Diafragmatik yüzün üst, ön, sağ ve arka olmak üzere dört bölümü ayırt edilir.

Karaciğerin, aşağıya, arkaya ve sola bakan visseral yüzü iç organlara ait izler ile H şeklinde organize olmuş yarık ve oluklar taşır. H’ nın kemeri Porta hepatis (Portal fissür – karaciğer kapısı) olarak adlandırılan transversal bir oluk tarafından oluşturulur.

Porta hepatiste karaciğere girip çıkan yapılar olan Vena portae, A. hepatica propria, Duc. hepaticus dexter et sinister communis , Portal vena, Hepatik arter, Sağ-Sol Safra kanalları ve Ortak Hepatik kanal yer alır. H’ nin sağ-sol lopları ise sağ sagittal oluk ve sol sagittal yarıklar tarafından oluşturulur.

Visseral yüzde bulunan ve H şeklinde organize olmuş yarık ve oluklar karaciğeri 4 loba ayırır. Sağ sagittal oluğun sağında kalan karaciğer bölümüne Lobus hepatis dexter, sol sagittal yarığın solunda kalan bölüme de Lobus hepatis sinister denir. H kolları arasında da önde Lobus quadratus, arkada Lobus caudatus yer alır.

Son yıllarda kanlanma ve safra direnajı esaslarına göre, karaciğer parankimi 8 seğmenle ayrılmıştır.

İntraperitoneal bir organ olan karaciğer, Peritoneal ve Ventral Mezenterium orijinli bağlara sahiptir. Diafragmatik yüzde görülen ve Diafragma ile Karaciğer arasında vertikal olarak uzanan bağa Falsifomes bağı (Lig. falciforme), Diafragma ile Karaciğer arasında frontal plan boyunca uzanan bağa ise Koroner bağı (Lig. coronarium) denir. Koroner bağ, sağda ve solda Trianguler bağlar olarak uzarır. Visseral yüzdeki özel yarıktan başlayıp, Falsiform bağın alt serbest kenarı boyunca uzanan ve göbeğe ulaşan bağa Lig. teres hepatis (Karaciğerin yuvarlak bağı) denir.

KARACİĞERİN YAPISI

Parankimatoz bir organ olan Karaciğer, Lobulus olarak adlandırılan morfolojik ve fonksiyonel ünitelerden oluşmuştur. İnsan karaciğerinde 50.000-100.000 Lobulus (lobül) bulunur. Lobulusların herbiri 0,7 – 2 mm boyutlarında poligonal (beşgen veya altıgen) şekildedir. Lobulusların ortasında Vena hepatica’ ya direne olan Vena centralis yer alır. Vena centralis dışındaki Lobulus alanları Hepatosit’ ler (Karaciğer hücreleri) tarafından doldurulmuştur. Hepatositler, Remark kordonları olarak adlandırılan iki sıra halindeki hücre kolonları şeklinde organize olmuşlardır. Bir Remark kordonunun iki hücre kolonu arasında safra kanalikulleri. Remark kordonları arasında da Karaciğer Sinuzoidleri yer alır. Karaciğer sinuzoidlerine V. portae ve A. hepatica propria’ dan (Portal vena, Hepatik arter) kan gelir. Böylece besinle yüklü Portal vena kanı ile Oksijenize kan içeren Hepatik arter kanı karışmış olur. Safra kanalikullerindeki safra Lobulus ‘ların köşeleri arasındaki Kierman aralığında (Glisson üçgeni) yer alan Ductus interlobularis’ e akar.

Karaciğer, dıştan Glisson kapsülü olarak adlandırılan fibröz bir kapsülle sarılmıştır.

KARACİĞER VE SAFRA

Karaciğer, insan vücudunun hemen bütün sistemleriyle ilişkisi bulunan ve son derece karmaşık ve önemli fonksiyonları olan bir organdır. Karaciğerin, Karbonhidratların depolanması ve metabolizmalarının kontrolü, safra yapımı, keton bileşiklerinin yapımı, plazma proteinlerinin sentezi, çeşitli ilaç ve zehirlerin detoksifikasyonu, üre yapımı, bazı hormonların inaktivasyonu, yağ metabolizması gibi fonksiyonları vardır. Karaciğerin bu önemli fonksiyonları başlıca üç grupta toplanabilir. Bunlar,

1. Kanın depolanması ve filtrasyonu ile ilgili olan vasküler fonksiyonlar
2. Sindirim sistemiyle ilgili olarak safra yapımı ve sekresyonu fonksiyonları
3. Tüm vücut dokularıyla ilgili olarak metabolik fonksiyonları dır.

Konumuz sindirim sistemi olduğundan, diğer görevleri üzerinde durmayarak, Karaciğerin safra yapımı ve sekresyonundaki rolünü inceleyeceğiz.

Karaciğerin fonksiyonel birimi Lobül’dür (Lobule). Bir lobülün yapısı, kan damarları ve biliyeri sistem şematik olarak gösterilebilir. Her lobülde bir sentral vena bulunur. Vena centralis, Vena hepatica’ya, bunlar da Vena cava’ya eklenirler. Sentral venaya çok sayıda venöz (Hepatik) sinuzoid’ler açılır. Bu sinuzoidler Portal venüllerden kan alırlar. İki venöz sinuzoid arasında hepatik hücreler yer alır. Bu hücreler genellikle iki katman halinde dizilmişlerdir ve iki komşu hücre arasında ince bir safra kanalı (Ductus biliferi) uzanır. Karaciğer hücreleri tarafından sürekli olarak sen¬tezlenen safra bu kanala verilir. Safra bu ince kanallar boyunca akarak terminal safra kanallarında toplanır. Bir yüzeyleri ince safra kanalına bakan karaciğer hücrelerinin diğer yüzeyleri venöz sinuzoidlere bakar. Hücrelerin bu yüzeyleri ile sinuzoid arasında çok ince bir boşluk uzanır ki, buna Disse boşluğu adı verilir. Venöz sinuzoidlerin çeperi iki tip hücreden oluşmuştur. Tipik endotel hücreleri ve Kupffer hücreleri (Fagositoz yeteneği büyük olan Retikulo Endoteliyal hüc¬releridir). Endotel hücreleri geniş porlar taşırlar. Lobüller arasındaki boşluklarda yer almış olan Hepatik arteriyoller, sinuzoidlerle bağlantı kurarlar ve arter kanı, sinuzoid endotel hücrelerinin geniş porları sayesinde kolaylıkla Disse boşluğuna geçebilir. Lobüller arası boşlukta ayrıca terminal lenf damarları da yer almıştır.

Terminal safra kanallarında toplanan safra buradan Hepatik kanala verilir. Safra bundan sonra ya doğrudan Duodenum içerisine akıtılır ya da Safra kesesi (Vesica fellae – Vesica biliferi) içinde depo edilir. Safra kesesinin çeperi kolumnar epitel hücreleri, düz kas hücreleri ve elastik dokudan yapılmıştır. Safra kesesi içinde toplanan safranın suyu ve elektrolitleri vücuda geri emilirler ve safra burada 10- 12 kat konsantre edilir. Gerektiğinde safra kesesinden çıkan safra, Sistik kanal yolu ile Hepatik kanal ile birleşir ve bu ikisi birleşerek ortak Safra kanalını (Duc¬tus choiedochus) oluştururlar. Bu kanal da Duodenuma açılır. Ortak safra kanalının duodenum ile birleştiği yerde bir sifinkter bulunur. Buna Oddi sifinkteri adı verilir. Safranın safra kesesinden Duodenuma akmasında şu faktörler rol oynar.

1. Mideden Duodenuma giren Kimus içindeki yağların uyarması ile Duodenum’ dan Kolesistokinin – Pankreozimin adı verilen bir hormon salgılanır. Kan yolu ile safra kesesine gelen bu hormon, kese duvarının kasılmasına ve içindeki safranın dışarı çıkmasına yol açar.

2. Parasempatik sinirlerin etkisiyle kese duvarı zayıf bir kasılma gösterir.

3. Safra kesesi kasılırken Oddi sifinkteri gevşer. Bu gevşeme safra kesesin¬den sifinktere olan Nörojenik (sinirsel) veya Miyojenik refleksler yolu ile olur.

4. Duodenum’ da besin maddelerinin etkisiyle meydana gelen Peristaltik kasılma dalgaları Oddi sifinkterine ulaşarak sifinkterin gevşemesine yol açarlar.

Karaciğer hücreleri sürekli olarak Safra sentezlerler. Günlük safra yapımı insanda ortalama 600 ml kadardır. Ancak bu safranın içindeki su, sodyum klorür ve diğer elektrolitler safra kesesinde önemli ölçüde geri emilerek safra konsantre edilir.

Safra içindeki maddelerden en çoğunu safra tuzları oluşturur. Safrada bulunan öteki bileşikler Bilirubin, Kolesterol, Yağ asitleri ve Plazmanın Elektrolitleri’ ¬dirler.

Kolesterol safrada litrede 1 gram kadar bulunur. Suda erimez, fakat safra içinde Lesitin ve Safra tuzları ile miseller yaparak erimiş halde bulunur. Eğer safra tuzlarında bir azalma olursa kolesterol çökerek safra taşlarını oluşturur.

SAFRANIN FONKSİYONU

Safranın sindirim sistemindeki fonksiyonu safra tuzları araclığı ile olur. İnsan Duodenum’una safra tuzları verildiğinde, safra tuzlarının miktarı oranında Pankreas salgısı salındığı görülmüştür. Safra tuzları Duodenum’a girdikçe, Pankreas’tan Duodenum’a daha çok Lipaz ve diğer enzimler akmaktadır. Besinlerle alınan yağlar ince barsağa geldiklerinde, küçük yağ damlacıkları halindedirler.
Yağ sindiriminde rol oynayan Lipaz enzimi, bu durumdaki yağları etkileyemez. Safra tuzları yağ damlacıkları üzerine adsorbe edilerek bunları emülsiyon haline getirirler. Lipaz, emülsifiye edilen yağlara kolayca tutunur ve bunları hidrolize eder. Böylece Nötral yağlar Gliseridlere parçalanırlar ve barsaklardan emilir.
Özetleyecek olursak, Safra tuzları yağların sindirilip emilmelerini sağlarlar. Yağlar emilirken yağda eriyen vitaminler de (A, D, E, K Vitaminleri) absorbe edilirler. A, D ve E vitaminlerinin vücutta depo edilebilmelerine karşın K vitamini için böyle bir şey söz konusu değildir. Kanın pıhtılaşmasında rol oynayan önemli faktörlerden birisi olan Protrombin yapımı için K vitamini gereklidir.

Safra tuzları barsaklardan geçerken ileum’da bunların % 90 kadarı geri emilerek kana geçirilir, Vena portae yoluyla tekrar karaciğere getirilirler ve tekrar kullanılırlar. Bu olaya safra tuzlarının Entero – Hepatik dolaşımı adı verilir.

PANKREAS

Karın boşluğunda, Retroperitoneal olarak yerleşmiş, hem Ekzokrin hem de Endokrin salgıları olan çok önemli bir bezdir. Duodenum’ un ikinci bölümüne akıtılan Ekzokrin salgısı içinde bulunan Lipaz, Amilaz ve Tripsinojen, ince barsak içeriğindeki, yağları, karbonhidratları ve proteinleri sindirir.

Pankreas, Duodenum kavsinden Dalağa kadar uzanır. Yumuşak, lobüllü yapıda ve kirli sarı renktedir. 12-15 cm uzunlukta ve 60-70 gr. ağırlıktadır.

Anatomik olarak Caput, Collum, Corpus ve Cauda pancreatis olmak üzere 4 bölümü vardır. Caput pancreatis, oniki parmak barsağının kavsine yerleşir, Cauda pancreatis, Dalağın hilus’ una ulaşır.

Pankreasın Ekzokrin salgısı iki kanal aracılığı ile Duodenum’ a ulaştırılır.

1.Ductus pancreaticus (Wirsung kanalı) : Pankreas’ ın asıl boşaltma kanalıdır. Cauda pancreatis’ ten başlayıp tüm Pankreas boyunca giderek Papilla duodeni majör’ a açılır. Açılmadan önce Ductus choledochus ile birleşir.

2.Ductus pancreaticus accessorius (Santorini kanalı) : Küçük, oldukça variabl bir kanaldır. Sıklıkla Ductus pancreaticus ile bağlantılı olduğu halde % 10 olguda bağımsız seyredebilir. Duodenum’ un ikinci bölümündeki Papilla duodeni minor’ e açılır.

PANKREASIN FİZYOLOJİK ANATOMİSİ

Pankreas (Pancreas), Posterior abdominal duvar boyunca uzanan önemli bir salgı bezidir. Pankreas 2 bölümlü bir organdır. Hem dış salgı (Exocrine) hem de iç salgı yapan (Endocrine) bir salgı bezidir.
Büyük bir kısmını oluşturan Acini bölümü, sindirim enzimlerinin yapımı ve salınmasından sorumludur.
Pankreas’ ın diğer bölümünü de Langerhans adacıkları denilen Endokrin hücre grupları oluşturur. Langerhans adacıklarından vücudun Glukoz metabolizmasında önemli rol oynayan Insulin ve Glucagon salgılanır.

PANKREASIN SALGISI

Pankreas’ ın dış salgısı İnsanda günde 1,5 – 2 litre kadardır. Bu salgı kan plazması ile izoozmotiktir. pH’ ı 8 – 8,5 tur. Bu alkaliteyi sağlayan taşıdığı Bikarbonattır. Pankreas enzimleri için optimum pH 7 – 8 dir.

Pankreas’ ın Proteolitik Enzimleri :
1.Tripsinojen
2.Kimotripsinojen
3.Prokarbosipeptidaz A ve B2
4. Elestaz dır.

Bu enzimler barsağa dökülene kadar aktif durumda değildirler. Tripsinojen, Enterokinaz tarafından aktive edilerek Tripsin’ e çevirilir. Tripsin de öteki enzimleri aktive eder.

Pankreas’ ın Yağları Yıkan Enzimleri :
1.Pankreatik Lipaz
2.Fosfolipaz A
3. Lesitinaz dır.

Pankreas’ ın Karbonhidratları Yıkan Enzimi :
Pankretik Amilaz dır.

Pankreas’ ın Nukleik Asitleri Yıkan Enzimleri :
1.Nukleazlar dır.

PANKREAS SALGISININ DÜZENLENMESİ

Pankreas’ ın asinar hücrelerince sentezlenen Zimogen granülleri, Kolesistokinin – Pankreozimin hormonu etkisiyle Proenzim halinde salınırlar. Enzim salınmasına elektrolit taşıyan bir sıvı salınması da eşlik eder. Sekretin, enzimce fakir, bikarbonatça zengin sulu bir salgı yaptırır.

Pankreas salgısının iyi bir şekilde salınması için Sekretin, Kolesistokinin – Pankreozimin ve Vagus sinirinin birlikte etki yapmaları gereklidir.

PANKREAS SEKRESYONUNUN KONTROLU

Pankras’ ı Ekzokrin hücrelerini sekresyona sevk eden en kuvvetli uyarıcılar Gastrointestinal hormonlar olan Sekretin ve Kolesistokinin – Pankreozimin dir. Sekretin bir polipetittir ve başlıca enzim salgılanmasını uyarır. Kolesistokinin de bir intestinal polipeptittir, Pankreozimin ile aynı yapıdadır ve safra kesesine kontraksiyon yaptırır. Pankreozimin ve Kolesistokinin aynı yapıda olduklarından, bir hormon gibi kabul edilerek Kolesistokinin – Pankreozimin denilmektedir.

Pankreatik ekzokrin salgı için, sinirsel etki çok önemli görülmemektedir. Mide ve ince barsakların çıkartılmasından sonra Nervus vagus’ un uyarılması, Pankreas’ ın Sekretin’ e karşı cevabını kuvvetlendirir. Etkili bir uyarım için Sekretin, Kolesistokinin ve Nervus vagus birlikte hareket etmelidirler.

Pankreas sekresyonunun da Sefalik, Gastrik ve Intestinal evreleri vardır. Besinlerin görülmesi, kokusunun alınması ile Pankreas’ ın uyarılması Sekresyonun Sefalik evresidir. Çeşitli afferent Kraniyal sinirlerle Nervus vagus’ un çekirdeğine ulaşan impulslar Nervus vagus’ un efferent aksonları ile ve uçlarından Asetilkolin salınarak Pankreas hücrelerini doğrudan uyarırlar. Ayrıca Nervus vagus’ un aktivitesi Gastrointestinal hormonların salınmasını, Örneğin Gastrin salınmasını uyarır. Gastrin de Pankreas’ ın Ekzokrin salgısını uyarır. Sonuç olarak Sefalik uyarılar Pankreas’ tan elektrolitlerin ve Enzimlerin salınmasını arttırmaktadır.

Besinlerin Pilorik antrum üzerine kimyasal etkileri, lokal sinir ağı yoluyla Gastrin salınmasına neden olur. Gastrin de Pankreas’ ı sekresyona sevk eder. Bu tür etki Pankreas salgılanmasının Gastrik evresidir.

Barsak çeperinin gerilmesi ince barsaklarda besinlerin kimyasal etkileri ve asit içeriğin bulunması, ince barsak mukozasından Sekretin ve Kolesistokinin – Pankreozimin salınmasına neden olur. Bu hormonlar da Pankreas’ ın Ekzokrin salgısını arttırırlar. Bu tür etkiler Pankreas sekresyonunun Intestinal evresini temsil ederler. Intestinal evrede intestinal hormonların salınmaları, sinirsel olarak (Refleks yolu ile) olmaktadır. Zira Vagotomie, Atropin ve lokal anestezikler, bu yollardan Pankreas’ ın uyarılmasını hissedilir derecede azaltırlar.

KARIN ZARI – PERITON – PERITONEUM

Periton, karın ve leğen boşluğu duvarlarının iç yüzü ile bu boşluklar içindeki iç organların dış yüzünü saran seroz bir örtüdür. Peritonun karın ve pelvis duvarlarının iç yüzünü örten bölümüne Peritoneum parietale, iç organları saran bölümüne de Peritoneum viscerale denir. Visseral ve parietal yapraklar arasında kalan karın ve leğen boşluğu bütünü Cavum peritonealis olarak adlandırılır ve burada Liquor peritonei adı verilen Periton sıvısı bulunur.

Periton, tek katlı yassı epitel katı ile bunun altında yer alan bağ dokusu katmanından oluşur. Parietal periton ile vücut boşluğu duvarları arasında kalan aralığa Spatium extraperitoneale (Ekstraperitoneal aralık) denir. Bu boşluğun karın ve pelvis arka duvarına rastlayan bölümü Spatium retroparietale (Retroperitoneal aralık) olarak adlandırılır.

Klinikte kullanılan ve en fazla kabul gören bölümleme ise 9 bölgelik ayırımdır. Bu ayırımda 2 horizontal, 1 vertikal düzlem kullanılır. Üst ayırım çizgisi Diafragma iz düşümü, alt ayırım çizgisi ise Iliopubik çizgidir.

HORİZONTAL DÜZLEMLER

1.Planum transpyloricum (Transpilorik plan) : Suprasternale ile Symphysion noktaları arası uzaklığın ortasından geçirilen horizontal düzlem olup Skeletotopik olarak L – 1 düzeyindedir. Bazı ekollerde birinci horizontal düzlem olarak Planum subcostale kabul edilir.

2. Planum intertuberculare (Intertüberküler plan) : Sağ sol Tuberculum iliacum’ lardan geçen horizontal düzlemdir. Skeletotopik olarak L – 5 düzeyindedir. Bazı ekollerde ikinci horizontal düzlem olarak Planum supracristale kabul edilir.

VERTİKAL DÜZLEMLER

Sağ sol olmak üzere iki vertikal düzlem olup, her biri aşağıda Lig. inguinale’ nin ortasından (Medioiguinal), yukarıda Clavicula’ nın ortasından (Medioclaviculare) geçer. İki horizonlal iki vertikal düzlemle ortaya çıkan 9 bölgenin 3 tanesi orta hatta, 6 tanesi yanlarda
(3 tanesi sağ dış yanda, 3 tanesi sol dış yanda) yer alır. Orta hat bölgeleri yukarıdan aşağıya doğru:
1.Regio epigastrica
2.Regio umbilicalis
3.Regio suprapubica

Dış yan bölgeler yukarıdan aşağıya dogru :

1.Sağ yan
1.Regio hypochondriaca dextra
2.Regio abdominalis lateralis (colica) dextra
3.Regio inguinalis dextra

2.Sol yan
1.Regio hypochondriaca sinistra
2.Regio abdominalis lateralis (colica) sinistra
3.Regio inguinalis sinistra

CAVUM ABDOMINIS KLINIK BİLGİ

1. Karın duvarlarını örten deri, altındaki dokulara gevşek olarak yapışmıştır ve bu dokular üstünde kolayca kayabilir.

Derinin Corium katmanının bağ dokusu bantları tarafından oluşturulan ve Langer çizgileri denilen çok ince deri kıvrımları cerrahi yönden önem taşırlar. Derinin gerilme doğrultuları bu çizgilere paralel seyrederler. Bu çizgilere paralel yapılan deri ensizyonları gerilme doğrultularını çaprazlamadığı için yara dudakları birbirlerinden fazla ayrılmazlar ve yara daha az nedbe bırakır. Bu çizgiler Inguinal bölgede enine olarak seyrederler.

2. Karın içi ve Pelvis içi tümörleri veya karında sıvı birikmesi (Ascites) nedeniyle karın duvarı aşırı şekilde genişleyebilir. Deri gerilir, ön kaslar incelir ve damarlar boylarını uzatırlar. Göbek çoğunlukla içe çökmüştür.

3. Gebeliğin sonuna doğru derinin aşırı gerilmesi nedeniyle, karın ön duvarında Striae gravidorum denilen kırmızımsı çizgiler oluşabilir. Bu çizgiler yavaş yavaş beyaz, nedbeye benzer, kalıcı çizgilere dönüşler. Bunlara Linea albicantes adı verilir.

4. Karın ön duvarını muayene ederken doktorun elleri ılık olmalıdır. Soğuk elle dokunulunca refkleks kasılmaları olur. Ön duvarı gevşetmek için hasta sırt üstü yatırılmalı, dizleri yarı fleksiyona getirilmeli ve dizlerinin altına bir yastık konulmalıdır. Bu yapılmazsa uyluk derin fasiyası karın derin fasiyasını çekerek, ön duvarı gerer.

5. Cerrahi girişimde bulunulmuş karın derisi kapanırken, cerrahlar Scarpha fasiyasını tutturmakta kullanılar.

6. Karın yüzeysel fasiyasının yüzeysel (Camper) ve derin (Scarpha) katmanları arasında potansiyel bir aralık vardır. Bu aralık dış üreme organlarının etrafında da devam eder. Bu nedenle Uretra’ nın spongioz parçasının yırtıklarında sızan idrara (idrar ekstrasının vazasyonu) bu fasiya aralığında, göbeğe kadar yükselerek birikebilir.

7. Cerrahi girişim için karın ön duvarına ensizyon yapılırken iki önemli konuya dikkat edilir.
1. Deride ulaşılacak organda çalışabilmek için bir serbestlik kazandırması.
2.Kasları innerve eden motor sinirlerin kesilmesi. Bu nedenle M. Rektus’ un dış kenarından orta çizgiye doğru giden enine ensizyonda seyrettiği için siniri kesme şansı yoktur.

M.rektus’ un yan kenarları boyunca dikine ensizyonlar (Pararektus ensizyonları) önerilmez. Çünkü bunlar kasa giren sinirlerin uçlarını keserek, kasın o bölümünü felce uğratırlar.

Cerrahlarca çok kullanılan bir ensizyon tipide median ensizyonlardır. Linea alba boyunca bu tip bir ensizyon güvenle yapılabilir.

Paramedian ensizyonlarda, önce M.rektus’ un kılıfının ön yaprağı kesilir. Kas lifleri, arka yaprağa ulaşınca kadar yana çekilir. Sonra arka yaprak da kesilerek karna girilir.

8. Karın ön duvarında kötü bir ensizyon ve kötü bir dikiş sonucu ensizyon fıtıkları görülebilir. Ancak karın duvarı anatomisini iyi bilen ve uygun ensizyon yöntemini kullanan bir cerrah böyle bir fıtık onarmak zorunluluğunda kalmaz.

9. Karın ön duvarında ventral fıtıklar gibi doğuştan bozukluklar yer alabilir.

Göbek fıtığı (Hernia umbilicalis); çok görülen bir fıtık tipidir. Bu fıtık göbek kordonu bağladıktan sonra karın duvarında ki kapanmanın yetersizliği sonucunda oluşur. Fıtık dejenere Umbilikal damarların bıraktığı bir defektten çıkar.
Linea alba’da bulunan zayıf noktalardan oluşan fıtıklara Median fıtıkları denir. Bunlar daha çok 40 yaşından sonra şişmanlık nedeniyle ortaya çıkarlar.

10. Altta Ligamentum ingunale, içte M.rektus’ un dış kenarı ve üstte Spina iliaca anterior superior’ ları birleştiren Linea interspinalis’ in sınırladığı karın ön duvarı bölge cerrahi yönden önemlidir ve Anatomik yapıları bakımından çok değişiklikler gösterir.

11. Bölgenin dış köşesinde Spina iliaca anterior superior gözle görülebilir bir kabarıntı yapar ve kolaylıkla palpe edilebilir. İçte Pubik bölgede, orta çizgiden 2-3 cm. uzaklıkta Tuberculum pubicum’ lar palpe edilebilir.

Deri bu iki oluşum arasında gerilmiş olan Ligamentum ingunale’ ye daha sıkı yapıştığı için Ligament boyunca dıştan içe eğik olarak uzanan bir çöküntü gösterir. Bu bölge de dış oblik kas aponeyrozundaki Anulus inguinalis superficialis adlı deliği deri altında muayene edebiliriz. Skrotum’ un yukarı – dış kısmında yumuşak deriyi iterek parmağımızı dışa yukarı ve biraz arkaya doğru sokarsak, deliğin keskin hissedebiliriz.

Normal durumda parmağımızın yalnız ucunu deliğe sokabiliriz. Bu Palpasyon kasık fıtıklarının muayenesi yönünden önemlidir.

Sağlıklı günler dileği ile…

Uzm. Dr.Ali AYYILDIZ – Veteriner Hekim – İnsan Anatomisi Uzmanı Dr.(Ph.D.)