Serebral Palsy Rehabilitasyonun Planlanması
Rehabilitasyonun planlanması
Rehabilitasyon üç yönde planlanır: çocuğun ayağa kaldırılması, mobilizasyonu ve deformitelerin önlenmesi. Terapi programında fonksiyonel amaçlar doğrultusunda uygulanacak egzersiz, ortez ve diğer aktiviteler saptanır. Terapist günlük yaşam aktiviteleri üzerine yoğunlaşmalı ve tüm egzersizleri bu aktivitelere yönelik şekilde planlamalıdır.Uygulanan terapinin amaçları ailenin istekleri doğrultusunda net olarak belirlenmeli ve bu hedeflere ulaşma süreleri bilinmelidir. İstenilenSürede bu hedeflere ulaşılamazsa terapi planı yeniden gözden geçirilmelidir. Hekim ve terapist arasında verimli işbirliği kurulabilmesiİçin hastanın tanısı, ailenin durumu, motor bozukluklar fonksiyonel amaçlar, dikkat edilecek hususlar ve terapi programı yazılı olarak Belirtilmelidir.
Terapinin planlanmasında rehabilitasyon hekimine düşen görev :
1. Beklenilen prognoz doğrultusunda terapi ile elde edilecek amaç belirlenir. Örnek: bağımsız ayakta durma fizyoterapi seansları mümkünse hastane yerine evde ve okulda sürdürülmelidir. Terapi yöntemleri var olan kapasitenin sınırları içinde fonksiyonuArttırmayı hedeflemelidir.2. Bu amaca ulaşılması beklenen süre saptanır.Örnek: 4 hafta3. Uygulanacak yöntemler saptanır. Örnek: ayakta durma bacası, gövde dengesini arttırıcı egzersizler4. Sonuç değerlendirilir. Fizyoterapi başarılı değilse ek girişimler planlanır.Terapi yöntemleri
Fizyoterapi yöntemleri iki grupta incelenir.Bunlardan birincisi germe ve güçlendirme egzersizlerini içeren konvansiyonel egzersiz programları,İkincisi ise nörofasilitasyon teknikleridir. Hangi tekniğin daha etkili olduğu, kaç yaşında başlanıp ne sıklıkta uygulanması gerektiği ve sonuçların ne şekilde ölçülüp değerlendirileceği halen tartışmalıdır. Seçilen yöntem aileye mutlaka öğretilmeli ve aile egzersiz programını evde uygulamalıdır.
Konvansiyonel yöntem konvansiyonel egzersiz programları eklem hareket açıklığına yönelik aktif ve pasif egzersizler, güçlendirici egzersiz programları ve kardiyovasküler kapasiteyi arttırıcı egzersiz programlarından oluşur.
Eklem hareket açıklığını arttırıcı ve kasları güçlendirici egzersizler çocuğun tüm yaşamı boyunca uygulanmalıdır. Özellikle cerrahi girişim sonrası iyileşme döneminde, kontraktür riskinin arttığı hızlı büyüme dönemlerinde ve tekerlekli iskemle kullanan tüm vücut tutulumlu çocuklarda bu egzersizler büyük önem taşır. Kontraktür gelişimini engellemek için germe egzersizlerinin aileye de öğretilmesi ve düzenli bir şekilde uygulanması gerekir. Ancak ağır tutlumlu çocuklarda çok yoğun germe egzersizlerine rağmen kontraktür gelişimi engellenemeyebilir.
W şeklinde oturma, diz üstü oturma gibi çocuğun rahat ettiği oturma pozisyonları önlenmemelidir. Konvansiyonel yöntemde germe egzersizleri önemli bir yer tutar.
Güçlendirici egzersizler oyun aktiviteleri içinde yaptırılmalıdır. Erken çocukluk döneminden itibaren güçlendirici egzersizlere başlanmalıdır.Moral anteversiyonu ve kalça çıkığını arttırmaz, tersine femoral anteversiyonu olan çocuklar bu şekilde oturmayı tercih ederler. Çocuğu aksi yönde zorlamak oturmasına ve ellerini rahat kullanmasına engel olacağından daha zararlıdır.
Sadece germe ve gece atelleri kontraktür oluşumunu engellemez, kaslar hem spastik hem de zayıf olduğu için güçlendirici egzersizler de uygulanmalıdır. Güçlendirici egzersiz programı spastisiteyi azaltıcı cerrahi girişimlerden sonra mutlaka yoğunlaştırılmalıdır.
Özellikle tekerlekli iskemlede oturan çocuklarda spor faaliyetleri kontraktürleri ve tutukluğu azaltmaktadır. Nörofasilitasyon yöntemleri Merkez sinir sistemine çeşitli yöntemlerle gönderilen duysal uyarıların refleks olarak motor yanıt oluşturduğu bilinmektedir. Sp’de yoğun olarak kullanılan nörofasilitasyon tekniklerinin tümü bu prensibe dayanan ancak farklı uyarı pozisyon ve modaliteleri uygulayan terapilerdir. Tüm tekniklerin genel amacı kas tonusunu normalleştirmek,
Gövdede ileri denge reaksiyonlarını geliştirmek ve normal hareket paternlerini fasilite etmektir.Bobath nörodevelopmental terapi (ndt) Dünyada en sık kullanılan yöntemdir. Çocuk spastisiteyi azaltmak amacıyla belirli postürlerde pozisyonlanır. Bu pozisyonlara rıp (refleks inhibitör pozisyon) denir. Daha sonra normal hareket hissini geliştirmek için belirli refleks ve reaksiyonlar uyarılır. Terapistler uyarıları gövdedeki anahtar kontrol noktalardan verirler. Bu uyarılar sonucu baş ve gövde kontrolünü sağlayan refleksler ortaya çıkar. Bebeklik döneminde terapi ev ortamında ailenin manipülasyonuna dayanır, aileye pozisyonlama W tarzında oturmak önemli bir deformiteye neden olmaz, bu şekilde oturan çocuk ellerini rahat kullanmakta ise engellenmemelidir.
Bobath toplarıBebeği spastisiteyi azaltıcı ve kontraktürleri önleyici pozisyonda tutma öğretilir. Çocukluk döneminde ise pozisyonlama günlük yaşam aktivitelerinde devam ettirilir. 1940’larda bu yöntem ilk geliştirildiğindeNormal çocuğun gelişim eğrisi takip edilmeye çalışılmış ve sp’li çocuğun tüm motor gelişim basamaklarından geçmesi gerektiği savunulmuştur.Bazı terapistler sırasıyla dönme, oturma, dizüstü durma, emekleme, ayakta durma ve en son aşamada yürüme şeklinde bir sıra izlemek gerektiğine inanmış ve başını tutamayan çocukların oturmasını, oturamayan çocukların çok isteseler de ayakta durmalarını önlemeye çalışmışlardır. Ancak geçtiğimiz onyıllarda bu tutumun yanlış olduğu ve potansiyeli olan tüm çocukların yardımcı cihazlar kullanılarak ayağa kaldırılmasının daha yararlı olduğu bobath’ın kendisi tarafından da kabul edilmiştir. Çocuğun mümkün olduğunca mobilize olmaya teşvik edilmesi ve terapinin buna yönelik olarak planlanması gereklidir.
Vojta yöntemiVojta yöntemi de bobath prensibine benzer bir varsayımdan kaynaklanır. Vojta refleks sürünme ve dönme için sırtüstü ve yan pozisyonlarda 18 tetik nokta belirlemiştir. Bu refleks hareketlerin düzenli şekilde uyarılmasıyla merkez sinir sisteminde normal gelişim sağlanabileceği öne sürülmektedir. Bu yöntemle çocuk anormal hareketler yerine normal hareket paternlerini öğrenebilir. Vojta yöntemi genelde bobath yöntemine benzemekle birlikte uyarı pozisyonları ve uyarı tekniğiAçısından farklılıklar gösterir. Vojta yönteminde terapi evde anne tarafından günde 4-5 kez yapılmalı ve bir yıl içinde sonuç alınamayan vakalarda terapi durdurulmalıdır.Bobath yönteminde top, salıncak gibi aletler yardımı ile denge refleksleri uyarılmaya çalışılır. Vojta yönteminde refleks dönmeÇalışması vojta yöntemi uygulaması
Iş-uğraşı terapisiÇocuğun yaşına uygun el becerilerini geliştirmeyi amaçlar. Çocuk bir yaş civarında kaşık tutarak beslenmeye ve ince beceri gerektiren oyuncaklarla oynamaya başladığında terapi planlanır. Terapi seanslarında çocuğa yaşına uygun kişisel sorumluluk gerektiren aktiviteler (giyinme, yıkanma, diş fırçalama gibi ) öğretilmeye çalışılır. Çocuk bunları bağımsız olarakYapamayacak olsa bile en azından bir kısmına yardımcı olması istenir.Iş-uğraşı terapisinde en sık ayres duysal entegrasyon terapisi kullanılır.Ayres tekniğinde çocukların ekstremitelerinden gelen duyusal girdilerin merkezi sinir sisteminde algılanma ve yorumlanma kusuru terapistin sistemli uyarılarıyla giderilmeye çalışılır. Bu sayede çocukların motor hareket planlama becerilerini geliştirecekleri varsayılır.
İletişimsel eğitimPeto’nun geliştirdiği bu yöntemde terapi seanslarını iletişimci denilen özel kişiler yönetir. İletişimci tıp, psikoloji, eğitim, fizik tedavi açılarından 4 yıllık bir eğitim gördükten sonra bu programı yürütür. Sistem eğitime ve maksimum bağımsızlığın geliştirilmesine dayalıdır. Çocuğun eğitimi, fizyoterapisi ve iş-uğraşı terapisi aynı kişi tarafından grup içinde uygulanır. Özel bir teknik olmayıp prensipler mevcuttur. Öğrenme çabası çocuktan gelmeli ve çocuğun gereksinimlerine göre belirlenmelidir. Çocuk kendisi için en uygun olan yöntemi kendisi bulmalıdır, buna ortofonksiyon denir.At binmeyi taklid eden cihazlar yardımıyla hipoterapiden yararlanılabilir.Yüzme sp’li çocukta güçlenmeyi ve spastisitede azalmayı sağlayan önemli bir spordur.
Spor ve rekreasyonSp’li çocukta etkinliği gösterilmiş rekreasyonel terapi yöntemlerinden biri at binme diğeri ise yüzmedir. At binme ülkemiz koşullarında çok mümkün olmamakla birlikte baş kontrolü ve gövde dengesini arttırdığı, kas tonusunu normalleştirdiği gösterilmiştir. Ayrıca çocukta kendine güven duygusunu da geliştirmektedir. Yüzmeye havuz içi basit egzersizlerle başlamalıdır. Tüm vücut tutulumlu olgularda kas tonusu ve kontraktür gelişimi üzerine olumlu etkileri vardır. Hemiplejik ve diplejik sp’de ise buna ek olarak hem kasları güçlendirir, hem de kardiovasküler kapasiteyi ve yürüme etkinliğini arttırır.Yaşa göre rehabilitasyon hedefleriIlk dört yılda fizyoterapi ve ortez kullanımı, 46 yaş arası cerrahi, okul çağında ise (7-18 yaş) eğitim ve psikososyal gelişim çabaları önem kazanır. Sekiz yaş sonrası yoğun fizyoterapinin etkinliği tartışmalıdır. Bu döneme kadar geçen sürede kazanılması beklenen mobilizasyon hedeflerine ulaşılmış olması gerekir. Bundan sonra daha çok iletişim, mental beceriler ve rekreasyon üzerinde durulmalıdır.Erken girişim (early intervention) bebeklik döneminde başlanan erken fizyoterapinin beyin hasarını düzeltebileceği öne sürülmekle birlikte yararı kanıtlanmamıştır. Bobath çok erken terapinin sorunlu olduğunu çünkü çocukta sp tanısının 4 ay altında konulamadığını Ve 8 aydan önce de pek m ümkün olmadığını belirtmektedir. Erken girişim kapsamı altında çeşitli tedavi yöntemleri denenmektedir. Belir özürlüler Olimpiyatları’ndan görünüm bebeklik döneminde egzersizler anneye öğretilir lenmiş bir erken girişim tekniği olmamakla birlikte yine de gelişim geriliği görülen bebekleri erkenden tanımak ve terapiye başlamak önerilmektedir.Aile ve bakıcın erkenden eğitilmesi uzun dönemde anne-babanın çocuğun durumunu kabullenmesini ve sorunlarla başa çıkma konusunda çaba göstermesini kolaylaştırır. Ebeveynin yapıcı davranışının çocuğun fonksiyonel gelişimini hızlandırdığı gösterilmiştir. Bebeklik dönemi bu dönemde amaç anne bebek ilişkisini geliştirmek, annenin bebeğe bakabilmesini kolaylaştırmak ve bebeğin nöromotor gelişimini hızlandırmaktır. Bebeğin çevresini araştırabilmesi ve öğrenmeSürecini hızlandırabilmesi için mobiliteyi arttırıcı birçok teknik geliştirilmiştir. Bu teknikler erken girişim programı içinde aileye öğretilmelidir.Çocukluk dönemi bu dönemde oturma dengesine yönelik destekler verilmeli, gerekli ortezler yaptırılmalı, mobilizasyon ve mümkünse ambülasyon sağlanmalıdır. Okul çağına gelen çocukta eğitim gereksinimi üzerinde durulur ve okuldaki öğretmen ile işbirliği yapılır. Çocuğun okuldaki aktivitelerine yönelik oyun ve eğlenceli faaliyetlerde bulunması özendirilmeli ve çocuk bu yönde hazırlanmalıdır.egzersizler zaman alan ve sosyalleşmeyi inhibe eden fizyoterapi seansları yerine oyunAktiviteleri içinde yapılmalıdır.Ergenlik dönemiBu dönemde ergenin bağımsızlığını kazanabilmesi için sosyal ve mesleki rehabilitasyona ağırlık verilmelidir. Ayrıca toplumsal yaşama uyum için psikolojik destek sağlanmalıdır. Bebeklik döneminde annenin çocukla çalışması çocukluk dönemi ergenlik döneminde güçlendirici egzersizlere ek olarak spor aktiviteleri de özendirilmelidir.
Terapi sonuçlarıHafif spastik hemiplejili çocuklarda tedavi yapılsın veya yapılmasın çocukta gelişme gözlenir. Daha ağır tutulumlu spastik olgularda terapi sonrası daha iyi bir yürüme ve daha az kontraktür gelişimi sağlanabilir. Ancak atetozlu hastalarda istemsiz hareketlerin önlenmesi bakımından fizyoterapi çok etkin olamamaktadır.Fiziksel sorun ruhsal gelişimi olumsuz etkilemekte ve tüm aileyi bir ömür boyu ilgilendirmektedir. Aileler sürekli desteğe ihtiyaç hisseder, sorunu anlama ve kabullenme aşamasında güçlükler çeker, kendilerini veya hekimleri suçlama eğiliminde olurlar. Hekim tanıya yönelik gerekli araştırmayı yapmalı, sorunu yavaşça ama tüm boyutlarıyla aileye aktarmalı, sabırlı olmalı ve tedavi planına aileyi de dahil etmelidir. Tedaviden ziyade sorunla başa çıkma yöntemleri üzerinde durulmalı, yapıcı olmalı ve bir plan doğrultusunda hareket edilmelidir. Aileye birçok kereler aynı açıklamaların yapılması gerektiği unutulmamalıdır.Uzun süreli yoğun terapi programları nedeniyle çocuğun toplumdan kopması, doğal sosyal gelişiminin geri kalması sık gözlenen bir sorundur. Terapi programlarının yaz kampları, ev içi aktiviteler ve okul içi terapi ile günlük yaşama entegre edilmesi gerekir. Tedavinin yoğunluğu aileyi hastalıktan çok yıpratmamalı, aileye yük olmamalıdır. Hastane veya özel fizyoterapi merkezlerine yıllarca taşınan çocuklarda ve ailelerde zaman içinde hayal kırıklığı, toplum hayatına yabancılaşma ve anksiyete nörozu oluşur. Tedavi tonusun postüral yanıtların nöral düzenin riskli bağımsız mobiliteamaçları normalizasyonu aktivasyonu(stabilite) etkinliğini bebekte sp’yi kazanmak ılkel reflekslerin stabilite arttırmak önlemek motor koordinasyonu inhibisyonu kazanıldıktan sonra adaptif yanıtları sp’li bebekte arttırmak otomatik hareketin organize etmek hareketi ıletişim becerilerini reaksiyonların ve (mobilitenin) düzeltmek düzeltmek normal hareket aktivasyonu zekayı arttırmak paternlerinin fasilitasyonuTedavi pozisyonlama, duysal uyarı terapistin pozisyonlama duysal ve refleks uyarı aktiviteleri tutma, duysal uyarısı, ve refleks pasif hareket paternleri aktif hareketin çocuğun kontrolü noktaların kolaylaştırılması.
