Safra yolu tıkanıklıklarında girişimsel radyoloji (perkütan tedavi)

Safra Yolu Tıkanıklıklarında Girişimsel Radyoloji

Tıkanma sarılığı (obstrüktif ikter) ile hekime başvuran hastalarda ilk önce tıkanıklığın “nedeni” araştırılmalıdır. Neden saptandıktan sonra da “tedavi” planı oluşturulmalıdır. Tıkanma sarılığında Radyoloji bölümü gerek nedeni saptamada gerekse de tedavisinde önemli rol almaktadır.

Safra Yolu Tıkanıklığının en sık nedenleri:

Taş ve tümörlerdir. Tümörler (kanserler) arasında en sık safra yolu kanseri (kolanjiokarsinom), pankreas kanseri, safra kesesi kanseri, ampüller kanser, metastatik (başka yerden sıçramış) kanserler yeralmaktadır. Bunun dışında daha önce geçirilmiş ameliyatlar, bazı parazitler, lenf düğümü hastalıkları da safra yolunda tıkanma yaparak sarılığa yolaçabilir.

Safra Yolu Tıkanıklığında Belirtiler:

• Sarılık (sklera ve ciltte),
• Karın ağrısı ,
• İştahsızlık, kilo kaybı ,
• Üşüme-titreme-ateş (kolanjit) ,
• Kaşıntı ,
• İdrar renginde koyulaşma ,
• Gaita renginde soluklaşma ,

Safra Yolu Tıkanıklığında Laboratuar Bulguları:

Kan : Bilirubin artışı (direkt ağırlıklı), KCFT bozukluğu (AST, ALT, GGT)

İdrar : Bilirubin (+) artışı

Gaita : Sterkobilinojen azalması

Safra Yolu Tıkanıklığında Radyolojik Görüntüleme:

Ultrasonografi (USG): İlk başvurulan yöntemdir. Kolestaz varlığını, düzeyini ve etyolojisini saptamakta kullanılır. Tümöre bağlı tıkanıklık düşünülmüşse ileri görüntüleme yöntemlerine (BT ve/veya MR) geçilir.

Bilgisayarlı Tomografi (BT): Safra yolu tıkanıklığı tümöre bağlı ise başvurulur. Dinamik ve multifazik BT inceleme ile tümör gösterilmeye çalışılır. Aynı zamanda tümörün cerrahi rezektabilitesine BT ile karar verilir.

MR/MRCP: BT’nin verdiği bilgilere ek olarak MR-kolanjiografik görüntüler elde olunur. Tedavi planına yardımcıdır.

Perkütan Transhepatik Kolanjiografi (PTK): Direkt kolanjiografik yöntemdir. Safra yolu tıkanıklıklarında etyolojiyi saptamada en kesin görüntüleme yöntemidir. Aynı zamanda tıkanıklığın giderilmesine yönelik olarak yapılacak perkütan biliyer girişimlerin (stent, balon, kateter drenajı, taş çıkartılması vs) ilk basamağını oluşturur.

Safra Yolu Tıkanıklığında Girişimsel Radyolojik İşlemler:

1.Görüntüleme Kılavuzluğunda İğne Biyopsisi: Malign biliyer obstrüksiyonda patolojik tanı elde etmede kullanılır. Genellikle pankreas karsinomlarında İnce İğne Aspirasyon Biyopsisi (İİAB) şeklinde yapılmaktadır. Safra yolu tümörlerinde (kolanjiokarsinom, safra kesesi kanseri, ampüller karsinom vs) ise perkütan transhepatik yolla safra kanallarına girilip Endoluminal Forseps Biyopsi (ELFB) şeklinde yapılmaktadır.

2.Safra Yolu Stenti İmplantasyonu:

Malign safra yolu tıkanıklıklarının %85-90’ında tanı konulduğunda rezektabilite mümkün olmadığından cerrahi tedavi şansı yoktur. Ayrıca bu tümörler ileri yaşlarda görüldüğünden ek risk faktörleri (kardiovasküler, pulmoner vs) sözkonusu olmakta ve hastaların bir kısmı rezektabl olsa bile operabl olmamaktadır. Bu nedenle de hastaların %90 kadarına palyatif tedaviler uygulanmaktadır. Hastaların tedavisinde en önemlisi tıkanmış olan safra yolunun stent koyularak açılması işlemidir.

Safra yoluna stent yerleştirme işlemi “Endoskopik” ve “Perkütan” yollardan yapılmaktadır. Her iki yolla da amaç “safrayı barsağa akıtmak”tır. Ancak Perkütan Metalik biliyer stentlerin Endoskopik Plastik biliyer stentlere göre birçok üstünlükleri sözkonusudur.

Perkütan ve Endoskopik stentlerin karşılaştırmaları şu şekilde yapılabilir:

Perkütan yolla koyulan metalik stentlerin endoskopik yolla koyulan plastik stentlere göre daha uzun süreli açık kalması sözkonusudur. Çünkü metalik stentlerin lümen çapı plastik stentlerin lümeninden 3-5 kat daha geniştir ve bu nedenle de metalik stentin tıkanma ihtimali çok daha azdır.

Metalik stentler self-expandible (kendiliğinden açılan) yapıdadır. Kapalı iken (dışarda iken) çapları 7 Fr (2.3 mm) kalınlıktadır. Yerleştirileceği yere kadar kapalı olarak ilerletildiğinden giriş için 2.3 mm genişlikte bir trakt yeterlidir. Yerleştirilmek istenen yere ulaşıldıktan sonra stent yerinde iken açılmakta ve 10 mm çapa erişmektedir. Bu da perkütan giriş yolunda ve tümör içinde darlık geçilirken minimal travma ve minimal komplikasyon demektir.

Metalik stentler, plastik stentler gibi yan dalların drenajını bozmadığından, kompleks tıkanıklıklarda (birden fazla kanal tıkanıklığının sözkonusu olduğu hiler kolanjiokarsinomlarda) daha etkili safra akışı sağlamaktadırlar.

Bir diğer üstünlük ise metalik stentlerin mukoza içine gömülen uç dişleri sayesinde yerinden kayma (migrasyon) ihtimali yoktur. Plastik stentler oldukça sık migrasyon gösterirler.

Metalik stentlerde stentin kendisine bağlı enfeksiyon gelişmesi sözkonusu değilken plastik stentlerde lümen dar ve safra akışı sınırlı olduğundan stentin kendisinin enfeksiyona yolaçması sözkonusu olabilmektedir. Bu nedenle de plastik stentlerin 20-25 günde bir yenisi ile değiştirilmesi gerekmektedir. Metalik stentlerde enfeksiyon ve buna bağlı değiştirme problemi olmadığından tekrarlanan girişimler sözkonusu değildir.

Metalik stentlerde tümörün ilerleyip stenti tıkaması durumunda varolan stentin içine yeni bir stent koyularak veya stent içi tümöre perkütan endoluminal yolla radyofrekans uygulaması yapılarak yeniden açıklık kolayca sağlanmaktadır. Ancak hastaların %80-85’inde bir kez yerleştirilmiş metalik stent, hastanın sürvisi boyunca yeterli olmaktadır.

Metalik stentler yerleştirildikten sonra stent içinden duodenuma kadar uzanan çok delikli biliyer drenaj kateteri yerleştirilmekte (instent biliyer drenaj) ve ilk birkaç gün boyunca kateterden SF ile yıkamalar yapılarak stent açıklığının sağlandığından emin olunmaktadır. Stent koyulduktan sonra olası bir kanamaya bağlı olarak oluşabilecek pıhtının stenti erken dönemde tıkamasına bu yolla engel olunmaktadır. Birkaç gün sonra bu stent içi kateterden kontrast madde verilerek kontrol kolanjiogram alınmakta ve stent açıklığından emin olunduktan sonra stent içi kateter çıkartılarak işleme son verilmektedir. Endoskopik plastik stentlerde böyle bir kontrol şansı yoktur.

Endoskopik yolla stent koyulmasında en sık ve ciddi komplikasyon işlemin kendisine bağlı olarak gelişen akut pankreatit’dir. Sfinkterotomi yapılarak koledokun kanülize edilmesi ve kalın (10Fr çaplı) endoskopik plastik stentlerin kullanılması bu riski artırmaktadır. Bazan da koledoka yerleştirilmiş olan plastik stentin kendisi pankreatik kanalın ağzını tıkayarak pankreatite yolaçmaktadır. İatrojenik olarak gelişen akut pankreatit, tek başına bile, hastanın morbidite ve mortalitesini artırmaktadır.

Hiler düzeydeki birden fazla kanalın tıkandığı durumlarda perkütan yolla tıkalı kanallara ayrı ayrı girilerek drenaj sağlanabilirken endoskopik yolla bu kompleks tıkanıklıkların komplet drenajı mümkün değildir. Hatta çoğu kez distal koledok düzeyindeki bir obstrüksiyonu açmak için bile endoskopik yolla yerleştirilen plastik stentin, hilus düzeyinde sağ veya sol kanala kadar uzanması veya migrasyonu nedeniyle normal safra kanalı bile (istenmeden) tıkanabilmektedir.

Metalik stentlerin plastik stentlere göre tek dezavantajı yaklaşık 10-12 kat daha pahalı olmasıdır.

Avantaj/Dezavantaj	Perkütan Metalik Stent	Endoskopik Plastik Stent
Stent iç çapı	10 mm	2-3 mm
Stent tıkanması	Nadir (8-10 ay)	Sık (1-2 ay)
Stent kayması	Olmaz	Sık
Stent değişimi	Gerekmez	20-25 günde bir
A. Pankreatit komplk	Nadir	Sık
Yan dal tıkanıklığı	Olmaz	Kaçınılmaz ve sık
Stent enfks ve kolanjit	Görülmez	Sık
Fiyat	Pahalı (18-20 kat)	Ucuz

3.Çölyak Gangliyon Blokajı:

Çoğunlukla pankreas kanseri (bazan da kronik pankreatit) olan hastalarda çölyak gangliyonun tümör tarafından invazyonu sonucu ortaya çıkan ve çeşitli analjezik tedavilere cevap alınamayan hastalarda ağrıyı gidermeye veya azaltmaya yönelik olarak yapılan bir girişimdir. Bilgisayarlı Tomografi kılavuzluğunda çölyak gangliyona (tek veya iki taraflı) ince iğne ile girilerek nörolizis oluşturan maddelerin enjekte edilmesi işlemidir. Sinir trafosu (çölyak gangliyon) yakıldığı için ağrı iletimi azalır veya olmaz ve hasta rahatlar.

Perkütan Biliyer Girişimlerle ilgili Kişisel Deneyimlerim:

Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Balcalı Hastanesi Girişimsel Radyoloji Departmanımızda safra yolu stenti yerleştirilmesi işlemi ilk kez 1994 yılında tarafımızdan gerçekleştirilmiştir. Asistanlığımın 2.ci yılında başlattığım bu girişim gittikçe ivme kazanmış ve tarafımdan son 20 yılda yaklaşık 16.000 hastaya safra yolu stenti koyulmuştur. Sadece perkütan biliyer girişimler konusunda uluslararası dergilerde 3 adet Araştırma Yazısı ve 4 adet olgu sunumu şeklinde yayınlar yaptım (a). Birçok ulusal toplantıda bu konuda görüşlerimi paylaştığım konuşmalar yaptım (b). 2002 yılından bu yana ulusal ve uluslararası dergilerde hepatobiliyer girişimler konusunda editörlük ve hakemlikler yapmaktayım.

(a) Perkütan biliyer girişimler ile ilgili yayınlarım:

İnal M, Aksungur E, Akgül E, Oğuz M, Seydaoğlu G. “Percutaneous placement of metallic stents in malignant biliary obstruction: one-stage or two-stage procedure? Pre-dilate or not?”. Cardiovasc. Intervent. Radiol. 26, 40-45, (2003).

İnal M, Akgül E, Aksungur E, Demiryürek H, Yağmur Ö. “Percutaneous placement of self-expandable uncovered metallic stents in malignant biliary obstruction: complications, follow-up and reintervention in 154 patients”. Acta. Radiol. 44, 139-146, (2003).

İnal M, Akgül E, Aksungur E, Seydaoğlu G. Percutaneous placement of biliary metallic stents in patients with malignant hilar obstruction: unilobar versus bilobar drainage. J. Vasc. Interv. Radiol. 14, 1409-1416, (2003).

İnal M, Oğuz M, Aksungur E, Soyupak S, Börüban S, Akgül E. “Biliary enteric fistulas: Report of five cases and review of the literature”. Eur. Radiol. 9, 1145-1151, (1999).

İnal M, Aksungur EH, Akgül E, Demirbaş Ö, Oğuz M, Erkoçak E. “Biliary tuberculosis mimicking cholangiocarcinoma: Treatment with metallic endoprothesis”. Am. J. Gastroenterol. 95, 1069-71, (2000).

İnal M, Soyupak S, Akgül E, Ezici H. “Percutaneous transhepatic endobiliary drainage of hepatic hydatid cyst with rupture into the biliary system: unusual route for drainage”. Cardiovasc. Intervent. Radiol. 25, 437-439, (2002).

İnal M, Doran F, Soyupak S, Uğuz A, Akgül E, Okur N. “Percutaneous biliary drainage: an alternative treatment for biliary fascioliasis”. Abdom. Imaging. 27, 552-556, (2002).

(b) Perkütan biliyer girişimlerle ilgili konuşmalarım:

1. İnal M. “Acil Perkütan Biliyer Girişimler”. 25. Ulusal Radyoloji Kongresi, Antalya, 2004.

2. İnal M. “Pankreas tümörlerine yaklaşım”. 7. Ulusal Hepato-Pankreato-Biliyer Cerrahi Kongresi, Adana, 5-8 Mayıs, 2005.

3. İnal M. “Kolanjit, kolanjitik abseler ve biliyer sepsis: Tanısal ve Girişimsel Radyolojik Yaklaşım”. 26. Ulusal Radyoloji Kongresi, Antalya, 2005.

4. İnal M. Gastrointestinal Cerrahide Güncel Yaklaşımlar ve Komplikasyonlar. Bilimsel İletişim Toplantıları. III.Toplantı : “KC ve safra yollarına non-invaziv radyolojik yaklaşımlar”. 25 Mart 2006, Gaziantep.

5. İnal M. “Malign Biliyer Obstrüksiyonda Girişimsel Radyoloji”. Türk Kardiovasküler ve Girişimsel Radyoloji Derneği-Girişimsel Radyoloji Sempozyumu, Hacettepe/Ankara, 30 Mart-1 Nisan 2007.

6. İnal M. “Akut Pankreatit: Radyolojik Girişimler”. Gastrointestinal Cerrahide Güncel Yaklaşımlar ve Komplikasyonlar Toplantısı, Adana, 16 Şubat 2008.

7. İnal M. “Malign Biliyer Obstrüksiyonda Girişimsel Radyoloji” Girişimsel Radyoloji IV.cü Yıllık Toplantısı, Ankara, 9-11 Nisan 2009.

8. İnal M. “Hepatobiliyer Radyolojik Girişimler” 2. Bölgesel Genel Cerrahi-Dahiliye Diyalog Sempozyumu. Antakya, 30 Nisan 2011.

9. İnal M. “Genel Cerrahide Sorunlu Hastalıklar Sempozyumu”. Safra Yolları Yaralanmalarında Yönetim. Adana, 6-7 Mayıs 2011.

10. İnal M. “Safra Kesesi ve Safra Yolları”. Hepatopankreatobiliyer MR Kursu. Türk Manyetik Rezonans Derneği. Malatya, 07 Nisan 2012.