PARKİNSONİZM:
Değişik etiyolojik faktörlere bağlı birçok bazal ganglion hastalığı parkinsonizm tablosuna neden olmaktadır. Parkinsonizm tablosunun temel özelliği hareketin fakirleşmesidir. Bu fakirleşme hareket miktarında azalma (hipokinezi), hareketlerde yavaşlama (bradikinezi), duraklama veya hareketin yokluğu (akinezi) şeklinde olabilir. Bazı yazarlar hipokineziyi hareketin amplitüdündeki azalmayı tanımlamak için de kullanırlar. Parkinsonizm tanısının dört major karakteristik özelliği: Tremor, Rijidite, Akinezi ve Postural instabilitedir (TRAP). Bu nedenle parkinsonizm, genel anlamı ile bu dört major karakteristik özelliğin değişik kombinasyonlarda bulunduğu klinik sendroma verilen isimdir.
Parkinson hastalığı (PH) parkinsonizm sendromunun en sık görülen varyantı olup, hareket bozukluğu grubu hastalıklar arasında esansiyel tremordan sonra en sık görülen tablodur. Klinikopatolojik çalışmalar PH’nin tipik patolojik değişikliklerini en iyi yansıtan klinik sendroma istirahat tremoru ve rijidite veya bradikinezi ile birlikte asimetrik hastalık ve levodopayla belirgin iyileşme ve parkinsonzime neden olduğu bilinen diğer tanıların dışlanması ile ulaşıldığını göstermiştir. Son yıllarda PH kliniğine yolaçan çok sayıda spesifik gen mutasyonu [a-synuclein (SNCA geni), Parkin (PARK2 geni), leucine-rich repeat kinase 2 (LRRK2) geni gibi] saptanmıştır. Bu nedenle aslında PH denilen klinik tablonun da ortak özelliklere sahip pekçok değişik hastalıktan oluştuğu kabul edilmektedir. Bununla birlikte PH’lı hastaların %10’undan azı genetik mutasyona sahiptir. Genetik nedenlerin yanında, hem pür parkinsonizm hem de diğer nörolojik defisitlerle birlikte olan birçok başka hastalık da parkinsonizme yol açar.
Çok değişik hastalık tabloları PH’yı taklit edebilir ve tanıda zorluklara yolaçabilir. Tanıda en sık sorun olan hastalık grubunu Parkinson-plus Sendromlar ya da Atipik Parkinsonien Hastalıklar adı altında incelenen hastalıklar oluşturmaktadır. Bu grup içerisinde Multipl Sistem Atrofi (MSA), Progressif Supranükleer Palsi (PSP), Kortikobazal Dejenerasyon (KBD), Lewy cisimcikli demans (LCD) tabloları görece sık görülmeleri nedeniyle önem taşımaktadır. PH’nın bu hastalıklar ile ayırıcı tanısında yararlanılan klinik özellikler aşağıda özetlenmiştir.
PARKİNSON HASTALIĞI AYIRICI TANISINDA SORUN YARATAN KLİNİK TABLOLAR:
1.1. Progressif Supranükleer Palsi (PSP)
Steele-Richardson-Olszewski sendromu olarak da bilinen PSP, sporadik ve progressif bir nörodejeneratif hastalıktır. PSP en sık görülen ikinci atipik parkinsonizm formudur. PSP’yi karakterize eden temel bulguları vertikal supranükleer oftalmopleji, erken ve belirgin postural instabilite, parkinsonizm, aksiyel rijidite, psödobulber palsi ve hafif demans oluşturur. PSP tipik olarak yaşamın altıncı yedinci dekadlarında, genellikle yürüyüş, denge bozukluğu ve bunlara bağlı düşmeler ile başlar. Kognitif bozukluk sıktır ve çoğunlukla frontal-subkortikal formdadır. Bu nedenle dikkat, yürütücü işlev bozukluğu ve ipucundan yararlanılan bellek kusuru hakim bulgulardır. Proksimallerde distallerden daha belirgin simetrik akinezi ve rijidite, göz hareket kısıtlılığı, retrokollis gibi anormal boyun postürü, levodopaya yanıt olmaması ya da çok az yanıtın olması, erken dönemde disfaji, dizartri ve kognitif etkilenme bulgularının bulunması hastalığı destekleyen kriterlerdir. PSP hızlı progresif bir seyir gösterir.
1.2. Multipl Sistem Atrofi (MSA)
Multipl sistem atrofi (MSA) parkinsonizm yanında otonomik, serebellar ve kortikospinal bulguların bir veya birkaçının birlikte görüldüğü klinik tablodur. Genellikle 6. dekatta başlayan bu sporadik nörodejeneratif bozukluğun özellikle erken dönemde PH’dan ayırt edilmesi güç olabilir. Günümüzde MSA tabloları baskın klinik belirtiye göre iki ana kategoriye ayrılmıştır. Olguların çoğunda (%80) parkinsonizm bulguları baskındır ve eskiden striatonigral dejenerasyon olarak sınıflanan bu grup artık MSA-P olarak isimlendirilmektedir. MSA-P’li hastalarda parkinsonizm tablosunda genellikle progresif akinezi ve rijidite baskındır. Erken dönemde parkinson hastalığından ayırt etmek oldukça zordur. Ancak klasik istirahat tremoru ya çok azdır ya da hiç yoktur.Bu hastaların %30 unda başlangıçta levodopaya bağlı kısmi düzelmeler görülebilirken uzun dönemde yanıtsızlık %90’a kadar çıkmaktadır. Asıl patoloji striatonigral sistemdedir. MSA’lı olguların %20’sinde ise serebellar bulgular baskın olup, eskiden olivopontoserebellar atrofi olarak bilinen bu grup da MSA-C olarak sınıflanmaktadır. MSA-C’li hastalarda asıl dejenerasyon pons ve serebellar yerleşimlidir. Serebellar disfonksiyon semptomları olarak ataksi, entansiyonel tremor ve nistagmus görülebilmektedir. MSA-P ve MSA-C’nin her ikisinde de ortostatik hipotansiyon, empotans, üriner inkontinans veya retansiyon gibi otonomik disfonksiyon bulguları vardır. Bu nedenle eskiden Shy-Drager sendromu olarak sınıflanan otonom tutuluşun baskın olduğu MSA formunu ayrı olarak sınıflandırmanın çok anlam ifade etmediği düşünülmektedir. MSA olgularında ağır demansiyel tablo pek görülmez ve hatta dışlama kriteri olarak bile kabul edilebilir. Üst motor nöron bulguları, solunum problemleri ve parkinsonizm bulgularının birlikte olması yüksek oranda MSA’yı düşündürmektedir. MSA’ların klinik tanıları anamnez ve fizik muayene bulguları ile konulabilir. Levodopaya bariz bir yanıtın elde edilemediği parkinsonizm tablosu ile birlikte serebellar bulgular, erken dönemde belirgin otonomik disfonksiyon ya da bulber etkilenme bulgularının saptanması ve bunlara eşlik eden demansın olmaması büyük oranda MSA tanısını desteklemektedir.
1.3. Kortikobazal Dejenerasyon (KBD)
KBD başlangıcı klinik olarak heterojen olmakla birlikte tipik klinik tablo levodopaya yanıtsız ve asimetrik başlangıçlı akinetik rijid sendrom ile apraksi, distoni, myoklonus, kortikal duyu bozukluğu ve yabancı ekstremite sendromu gibi bulguları içerir. Ortalama başlangıç yaşı 60-64 arasındadır. En sık görülen formu baskın olarak bir motor hastalıktır ancak hastalar primer progresif afazi ile de başvurabilirler ve global demans geliştirebilirler. Hastaların yarısından fazlasında afazi görülmektedir. Erken dönemde belirgin derecede asimetrik rijidite ile beraber akinetik parkinsonizm ve aynı tarafta apraksi ve distoninin varlığı KBD’yi akla getirmelidir. Yabanci ekstremite sendromu özgün bir bulgu olmasına rağmen görece daha ileri evrelerde ortaya çıkmaktadır. El ve kolda distonik postür hastaların yarısında ortaya çıkabilir. Tremor yaygın değildir, eğer tremor varsa bile bu istirahatte düzelen aksiyon tremoru şeklindedir. Apati, sosyal çekingenlik, anormal davranışlar, seksüel istekte artma ve irritabilite gibi frontal lop tipi davranış değişiklikleri %30-50 oranında bulunmaktadır. Hem vertikal hem de horizontal göz hareketlerini eşit oranda etkileyen göz hareket kısıtlılıkları saptanabilir. KBD hastalarının beyin görüntülemelerinde klinik tutuluş ile uyumlu asimetrik sylvian ve interhemisferik fissürlerin genişlemesi ve frontal, temporal ve parietal sulkusların dilatasyonu ile giden sıklıkla fokal kortikal atrofi vardır. Prognoz ilerleyicidir.
1.4. Lewy Cisimcikli Demans (LCD)
Lewy cisimcikli demans (LCD), Alzheimer hastalığının ardından en sık görülen ikinci dejeneratif demanstır. Özellikle, dalgalanma gösteren kognitif bozukluk, dikkat ve vizuospasyal yeteneklerin baskın bozukluğu, görsel halüsinasyonlar ve parkinsonizmle şekillenen progresif bir demanstır. Parkinson hastalarının büyük kısmında hastalığın özellikle geç dönemlerinde Parkinson hastalığı demansı (PHD) olarak isimlendirilen demans ortaya çıkmaktadır. Ancak demansın ilk gösterim özelliği olduğu ya da parkinsonizmi takiben ilk bir yıl içinde ortaya çıktığı durum LCD olarak kabul edilmektedir. PHD’de ve LCD’de benzer özellikler görülebilir. Ancak LCD’de ekstrapiramidal semptomların dağılımında aksiyal tutulumun daha belirgin olması buna karşı daha az tremorun görülmesi ayırt edici olabilir. Daha da önemlisi bu iki hastalıkta hastalık semptomlarının zamansal gelişimindeki farklılıklardır. Lewy cisimcikli demansta en önemli üç klinik bulgu dalgalanma gösteren kognitif performans, vizüel halisünasyonlar ve parkinsonizm bulgularıdır. Bu hastaların dopaminerjik tedaviye toleransları daha düşüktür. Düşük dozlardaki dopaminerjik tedaviler bile psikotik semptomların ortaya çıkmasına neden olabilir.
