Meme kanseri kadınlarda en sık görülen kanserlerdendir. Kırk yaşını aşan kadınlarda düzenli olarak yapılan mamografi, meme ultrasonografisi ve fizik muayeneyi içeren tarama çalışmaları ile erkenden teşhis edilebilir. Bunun dışında memede şişlik yada kitle oluşumu, meme başından akıntı gelmesi, ciltte renk değişikliği gibi klinik oluşabilir.
Meme kanseri vücutta lenf ve kan yoluyla yayılabilir. Hastalık meme dokusunu aşıp, sıklıkla lenf dokusu yoluyla koltuk altı lenf nodlarına ve kan yoluyla vücuttaki karaciğer, akciğer, beyin, omurilik gibi diğer organ ve dokulara yayılır. Meme kanseri hastalığın vücutta yayılım derecesine göre evrelendirilir. Bu evrelendirme klinik muayene bulguları veya radyolojik görüntüleme yöntemleri (ultrasonografi, bilgisayarlı tomografi, sintigrafi, manyetik rezonans) verilerinin kullanılarak yapılan klinik evrelendirme yada operasyon spesmeninin (operasyonda çıkarılan doku) histopatolojik olarak değerlendirilmesinden elde edilen verilerin kullanıldığı cerrahi-patolojik evrelendirme olarak ikiye ayrılır. Uygulanacak tedavi biçimine operasyon uygulanan hastalarda cerrahi-patolojik evre, operasyon uygulanmayan hastalarda klinik evre’ye göre karar verilir.
Meme kanseri tedavisinde radyoterapi, cerrahi, hormon tedavisi, kemoterapi ve reseptöre yönelik tedaviler birlikte veya tek başına olarak; hastalığı tamamen iyileştirmek (kür elde etmek) yada hastanın hastalığa bağlı gelişen yakınmalarını azaltmak, ortadan kaldırmak amacıyla (palyatif) olarak kullanılır.
Meme kanserinde radyoterapi uygulanması gerekliliği hastalığın evrelerine, hastaya operasyon uygulanıp uygulanmamasına, nasıl bir operasyon uygulandığına, operasyon spesmeninin (operasyonda çıkarılan doku) histopatolojik değerlendirme bulgularına göre değişir.
Bu bölümde meme kanserli hastalarda radyoterapinin gerekli olduğu durumlar, radyoterapinin uygulanma biçimleri, radyoterapi planlanması, gerekli hazırlıklar ve olası radyoterapi yan etkileri değerlendirilecektir.
Radyoterapi ve radyoterapinin uygulama teknikleri
Radyoterapi iyonizan radyasyonun tedavi amacıyla kullanımıdır. En basit ifade ile tümörlere tedavi amacıyla yüksek enerjili iyonizan ışınlar uygulanması olan radyoterapi meme kanserli hastaların tedavisinde en etkili yöntemlerden biridir. Kanserli hücrelerin büyümesini, üremesini engeller ve normal dokulara yayılmasını önler, çoğu durumda, tümörü tam olarak yok edebilir. Meme kanserinin aynı yerde yeniden ortaya çıkması (lokal yineleme) nı engellemek yanında meme kanserli hastalarda yaşam süresinin uzamasına da katkıda bulunur.
Radyoterapi vücudun dışından (eksternal) veya vücut içinden (brakiterapi) biçiminde uygulanabilir.
Dışardan ışınlama :
Yüksek enerjili x ışınları tedavi edilecek bölgeye bir cihaz yardımıyla cilt ve cilt altı dokulardan geçirilerek tümörlü dokulara uygulanır. Meme kanserinde eksternal radyoterapide megavoltaj düzeyinde yüksek enerjili ışınlar, seçilmiş hastalarda değişik düzeylerde elektron enerjileri kullanılır. Meme kanserinin evresine (tümörün büyüklüğü, bölgesel lenf nodlarına yayılımı gibi) göre yalnız memeye, memenin bir kısmına, göğüs duvarı ve memeye, göğüs duvarına, bölgesel lenf nodlarına uygulanabilir (Şekil 1). Tüm memenin çıkarıldığı durumlarda da göğüs duvarı ve bölgesel lenf nodlarına radyoterapi uygulanması gerekebilir (Şekil 2).
Tedavi Planlaması:
Meme kanserinde radyoterapi uygulanacak hedef (meme, göğüs duvarı ve bölgesel lenf nodlarına) bölge komşuluğunda bulunan akciğerler, kalp gibi organların radyasyonun etkisine en az şekilde maruz kalmaları için, bilgisayarlı planlama cihazında hastaya özel bir tedavi planlaması yapılır.
Bu planlama işleminde hedef dokuları ve radyasyondan korunması gereken organları tanımlamak amacıyla bilgisayarlı tomografi görüntüleri kullanılır. Tedavi boyunca vücudun sabit kalmasını, her gün aynı pozisyonda ve hassas doğrulukta tedavi uygulanmasını sağlamak amacıyla cihazlar veya hastaya özel yapılan vücudu tespit düzenekleri kullanır.
Eksternal planlamada 3 boyutlu konformal radyoterapi ve konformal radyoterapinin daha da gelişmiş bir tekniği olan yoğunluk ayarlı radyoterapi (intensity modulated radiotherapy) teknikleri de kullanılabilir. 3 boyutlu konformal radyoterapide radyasyon dozunu memede sınırlı tutmak ve çevreleyen normal dokuları korumak amacıyla birçok ışın alanlarının kombinasyonu kullanılır (Şekil 1-2). Konformal radyoterapinin daha da gelişmiş bir tekniği olan yoğunluk ayarlı radyoterapi (intensity modulated radiotherapy) tekniğinde ise ışın alanlarının alan boyunca yoğunluğu değiştirilerek tedavi volümüne daha keskin bir radyasyon doz dağılımı elde edilir (Şekil 3).
Memeden sadece tümörün çıkarıldığı, tüm memenin çıkarılmadığı seçilmiş hastalarda, tüm memenin ışınlanması yerine, tümör çevresinde bulunan sınırlı bir volümün ışınlanması “parsiyel meme ışınlaması” da kullanılabilir. Parsiyel meme ışınlaması intraoperatif (ameliyattan hemen sonra ameliyathanede) eksternal radyoterapi veya brakiterapi veya tekniğiyle tek bir seansta uygulanabilir. Ayrıca ameliyattan sonra eksternal radyoterapi veya brakiterapi yöntemleriyle bir ile 5 gün arasında uygulanabilir. Eksternal radyoterapi konformal radyoterapi veya yoğunluk ayarlı radyoterapi (IMRT) teknikleriyle uygulanabilir (Şekil4). Brakiterapi ise balon biçiminde olan mamosite veya kateterler aracılığıyla interstisiyel brakiterapi tekniğiyle uygulanabilir.
Bilgisayarlı planlama cihazında en uygun tedavi planlaması yapılır ve tedavi zamanı hesaplanır. Tedavi uygulanacak alanda cilt üzerine özel bazı kalemler ve işaretleyicilerle istendiğinde silinebilecek işaretler çizilebilir.
Sol meme kanserli hastalarda kalbi ve koroner arterleri radyasyon etkisinden korumak amacıyla solunum kontrollü radyoterapi tekniği uygulanır.
Tedavi
Eksternal radyoterapi genellikle günde bir kez ve haftanın beş günü olmak üzere 5-6 hafta boyunca uygulanır. Tedavi işlemi film veya fotoğraf çekimine benzer, tedavi süresince ağrı hissedilmez. Ancak tedavi seansı süresince planlamada uygulanan pozisyonda ve tamamen hareketsiz kalınmalıdır. Her bir tedavi yaklaşık 2 – 3 dakika kadar sürer.
Eksternal radyoterapi uygulanan dönemde hastanın çevresindekilere ışın yayma riski yoktur, normal sosyal hayatını sürdürebilir.
Tedavi süreci boyunca belli aralıklarla, ek radyasyon dozu verilmeksizin, tedavi volümü portal görüntüleme yöntemiyle doğrulanarak planlanan tedavinin doğru şekilde uygulanması sağlanır.
Olası Yan Etkiler
Radyoterapi sürecince hastadan hastaya değişen oranlarda olmak üzere ciltte duyarlılık hissi, çok hafiften orta dereceye kadar değişen cilt kızarıklığı, memede hafif şişme, yorgunluk yakınmaları görülebilir. Bundan başka özellikle bölgesel lenf nodları ışınlanan hastalarda, ışınlanan volümün artmasına bağlı olarak hafif düzeyde halsizlik, iştahsızlık, bulantı yakınmaları görülebilir. Tedavi süresi boyunca hastanın doktorunun önerdiği cilt bakım önerilerini uyması, sentetik, naylon, dar giyecekler kullanmaması yararlı olacaktır. Radyoterapi süresince hastanın sağlığına özen göstermesi, tedavinin kesintisiz sürdürülebilmesi açısından önemlidir. Dengeli beslenme, tedavi boyunca vücut ağırlığının korunması tedaviye bağlı oluşabilecek halsizlik gibi yan etkileri azaltacaktır. Et, yoğurt, baklagiller, süt, balık gibi proteinli besinler gereklidir.
Gücünün elverdiğince normal yaşantısını devam ettirmesi yanında kısa yürüyüşler gibi hafif egzersizler, doktorun başka bir önerisi yoksa yararlıdır.
Hastanın kanser dışındaki hastalıkların (kalp, böbrek veya diabetes vb) tedavisi amacıyla sürekli olarak kullandığı hastalıkların tedavisinde kullandığı ilaçları almaya devam etmesi, doktoru aksini bildirmedikçe uygundur.
İçerden Işınlama (Brakiterapi):
Brakiterapi veya içerden ışınlama kanserli hücrelerin bulunduğu yere doğrudan ışın verebilmek için, vücut içine veya boşluklarına küçük radyoaktif (implant) yerleştirilmesidir. brakiterapi 1900’lü yılların başından beri başarıyla kullanılmaktadır. Başlangıçta radyum ve sezyum yaygın olarak kullanılırken günümüzde iridyum,kobalt ve sezyum tercih edilmektedir. Günümüzde brakiterapi sonradan yüklemeli (remote afterloading), uzaktan kumandalı cihazlarla uygulanır. Tıbbi personel radyoaktif maddelerle temas etmez, radyoaktiviteye maruziyet ihmal edilebilecek düzeye indirilmiştir. Brakiterapi cihazları içinde milimetrelerle ölçülen, radyoaktif kaynak içeren, küçük iğne yada pelletler vardır. Tedavi sırasında bu kaynaklar kateterler ve aplikatör içinden geçerek tümörün bulunduğu sınırlı alana, planlama cihazında hesaplanan ve belirlene pozisyonlarda ve belirlenen süre kadar radyasyon uygular ve yeniden cihaz içine döner.
Eksternal radyoterapi ile tüm meme ışınlandıktan sonra, tümör çevresindeki sınırlı bir alana ek doz vermek yada parsiyel meme ışınlaması uygulanan seçilmiş hastalarda tek başına uygulanabilir.
Seçilmiş meme kanserli hastalarda parsiyel meme ışınlaması amacıyla brakiterapi uygulamasında, balon biçiminde olan mamosite aplikatörü veya kateterler aracılığıyla interstisiyel brakiterapi tekniğiyle uygulanabilir. Mammosite tekniğinde tedavi günde 2 kez olmak üzere toplam 8-10 fraksiyonda 3-4 günde tamamlanır. İnterstisiyel brakiterapi ise Yüksek doz oranlı brakiterapi tekniğiyle 8-10 fraksiyonda 3-4 günde uygulanırken düşük doz oranlı brakiterapi tekniğinde 36-72 saat süren tek bir fraksiyonda uygulanır.
Aplikasyon (Yerleştirme) işlemleri:
Mamosite tekniğiyle brakiterapi uygulanmasında operasyondan hemen sonra tümör bölgesine özel aplikatör (etrafında balon olan kateter) yerleştirilebilir veya operasyondan sonra ayrı bir seansta aplikatör yerleştirilmesi yapılabilir. İnterstisiyel brakiterapide ise özel iğneler tümör bölgesi etrafına ayrı bir aplikasyon işlemiyle uygulanır.
Tedaviye hazırlık:
Hastanın tedaviden bir gün önce dinlenmesi ve gece iyi uyuması tedavinin rahat tolere edilmesinde yararlı olur. Bazı durumlarda tedavi öncesi anestezi uygulaması gerekebilir. Bu nedenle gece yarısından sonra hiçbir şey ağızdan besin ve sıvı alınmamalıdır.
Tedavi Planlaması
Tedavi uygulanacak hedef dokular (tümör veya organ) ve etrafındaki sağlıklı dokuların ayrıntılı olarak tanımlanması, yüksek radyasyon dozunun hedefte sınırlandırılması ve sağlıklı dokuların korunmasında önemlidir. Bu nedenle aplikatörlerin yerleştirilmesinden sonra tedavi uygulanacak olan bölgenin bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans görüntüleme ile görüntüleri alınarak bu görüntüler aracılığıyla bilgisayarlı radyoterapi planlama cihazında tedavi planlaması yapılır. Tedavi planlaması işlemi boyunca hasta tedavi odasında bekler, bu sırada hemşire eşlik eder.
Tedavi
Hesaplama ve planlama işlemlerinin tamamlanmasından sonra, uygulanacak yüksek doz oranlı brakiterapi birkaç dakika ile 30 dakika arasındadır. Tedavi sırasında odada hastadan başka kimse bulunmaz. Ancak doktor ve hemşire kapalı devre tv aracılığı ile dışarıdan hastayı izleyerek ve gerektiğinde konuşur. Tedavinin herhangi bir aşamasında tedavi durdurulabilir ve hasta kontrol edilebilir.
Olası yan etkiler:
Erken dönemde aplikasyon sırasında takılan aplikatöre bağlı duyarlılık, acı hissi, kanama ve ödem gelişebilir. Geç dönemde brakiterapi uygulanan dokular- meme bölgesinde kalınlaşma, daralma, cilt damarlarında genişlemeler görülebilir.
Meme kanseri evresi ve hücre tipine göre radyoterapi gerekliliği
Duktal karsinoma in-situ
Tedavisinde tüm memenin çıkarılması yada sadece tümörlü bölgenin çıkarılıp tüm memeye radyoterapi uygulanması eşit başarılıdır.
Lobüler karsinoma in-situ
Tedavisinde tüm memenin çıkarılması uygulanır.
Evre I, II, IIIA, operasyon uygulanabilir IIIC
Bu evrelerdeki hastalarda sadece tümörlü dokunun ve koltuk altı lenf nodlarının çıkarılması ve tüm memeye radyoterapi uygulanmasıyla, tüm memenin ve koltuk altı lenf nodlarının çıkarılması eşit başarıyla kullanılmaktadır. Bölgesel lenf nodlarına radyoterapi uygulanması lenf nodlarına hastalığın yayılmış olması ile ilgilidir.
Evre IIIB, opere edilemeyen IIIC, IV ve metastatik meme kanserleri
Sistemik kemoterapi ve ardından uygulanabilirse memenin tamamen ve koltuk altı lenf bezlerinin tamamen çıkarıldığı operasyon sonrasında göğüs duvarı ve bölgesel lenf nodlarına radyoterapi uygulanması gerekir.
IV ve metastatik meme kanserleri
Sistemik tedavi asıl tedavi olmakla beraber hastanın bazı yakınmaları ve klinik durumlarda radyoterapi veya cerrahi uygulanması gerekebilir. Örneğin beyin metastazı veya ağrılı, kırılma riski olan kemik metastazı tedavisinde radyoterapi uygulanması gerekebilir. Bundan başka memede operasyon uygulanamayacak kadar ilerlemiş, ciltte kanama, ağrı, baskı yakınmaları varlığında radyoterapi uygulanması bu yakınmaları azaltır.
