Meme kanseri tanısı konan çoğu kadın, cerrahi bir tedavi geçirmektedir. Bölgesel tedavi için yapılan operasyonlar meme koruyucu tedavi, mastektomi (memenin tamamen alınması) ve aksiller (koltuk altı) lenf bezi örneklemesi ve çıkarılmasıdır. Meme cerrahisi geçirecek kadınların çoğu, aynı seansta veya daha sonra bir meme rekonstrüksiyonuna da karar verebilir.
Meme Koruyucu Cerrahi
Bu cerrahi tipinde memenin sadece etkilenen bölgesi çıkarılır. Ne kadar doku çıkarılacağı kitlenin boyutuna, yerleşimine ve bazı diğer faktörlere bağlıdır. Eğer cerrahiden sonra radyoterapi (radyasyon tedavisi) uygulanacaksa, kitle çıkarıldıktan sonra röntgende görülecek şekilde küçük metalik kliplerle radyasyon alanı işaretlenebilir.
Lümpektomi sadece kitlenin olduğu meme dokusunun etrafında normal doku sınırı ile çıkarılmasıdır. Lümpektomiyi takiben hemen daima radyoterapi uygulanır. Eğer adjuvan (destekleyici) kemoterapi de verilecekse, radyasyon tedavisi genellikle kemoterapi tamamlanana kadar geciktirilir.
Parsiyel (segmental, kısmi) mastektomi veya quadrantectomy (kadranektomi) lümpektomiden daha fazla meme dokusunun çıkarılmasıdır. Kadranektomi için memenin dörtte biri çıkarılır. Radyasyon tedavisi sıklıkla cerrahiyi takiben verilir. Aynı şekilde, eğer kemoterapi de verilecekse ondan sonraya geciktirilebilir.
Patolog meme koruyucu tedavi ile alınan meme dokusunun kenarında kanser hücresi saptarsa cerrah mutlaka işlemi tekrarlamalı ve daha fazla dokuyu çıkarmalıdır. Bu operasyon re-eksizyon olarak adlandırılır. Eğer cerrah temiz cerrahi sınırları sağlamak için yeterli meme dokusunu çıkaramayacaksa o zaman bir mastektomi (memenin alınması) gerekebilir.
Evre I ve II meme kanseri olan kadınların çoğu için, meme koruyucu tedavi (lümpektomi/parsiyel mastektomi artı radyasyon tedavisi) memenin alınması kadar etkilidir. Bu iki yaklaşımla tedavi edilen kadınların sağ kalım oranları aynıdır. Bununla birlikte, meme koruyucu tedavi meme kanseri olan tüm kadınlar için geçerli bir seçenek değildir.
Radyasyon tedavisi bazen meme koruyucu tedavinin bir parçası olmaktan çıkarılır. Radyasyon tedavisi olmaksızın lümpektomi adayı olan kadınlar aşağıdaki özelliklere sahiptir:
70 yaş ve üzerindedirler.
2 cm veya altında, tamamen alınabilen tümörleri vardır.
•Tümör hormon reseptörü pozitiftir ve tamoxifen gibi bir hormon tedavisi verilir. •Lenf bezi tutulumu yoktur.
Olası Yan Etkiler: Bu operasyonların yan etkileri ağrı, geçici ödem, gerginlik ve ameliyat izinde gelişebilen sert yara dokusudur. Bütün operasyonlarda olduğu gibi ameliyat sahasında kanama ve enfeksiyon da mümkündür.
Ne kadar geniş meme dokusu çıkarılırsa, ameliyattan sonra meme şeklinde o kadar farkedilebilir bir değişiklik oluşur. Eğer memeler ameliyattan sonra çok farklı görünecek olursa bazı rekonstrüktif cerrahi metodları uygulanabilir veya daha simetrik görünüm için etkilenmeyen taraftaki meme küçültülebilir. Bu işlemlerin ilk ameliyat sırasında yapılması da mümkün olabilir. Bu nedenle operasyondan önce bir estetik cerrahi uzmanı ile memelerin ameliyattan sonra nasıl görüneceğini ve seçeneklerin neler olduğunu konuşmak iyi bir fikirdir.
Mastektomi (Memenin çıkarılması)
Mastektomi etkilenen meme dokusunun tamamının, bazen etraf dokularla birlikte çıkarılmasını içerir.
Basit veya total mastektomide cerrah meme başını da içerecek şekilde tüm memeyi çıkarır, ancak koltukaltı lenf bezleri veya memenin altındaki kas dokusuna dokunmaz. Bazen, özellikle de çok yüksek riskli kadınlarda koruyucu amaçla her iki meme de alınabilir. (Bilateral mastektomi) Ameliyattan sonraki gün hastaların çoğu eve gönderilebilir.
Modifiye radikal mastektomi tüm memenin ve koltuk altı lenf bezlerinin çıkarılmasını içerir. Meme kanserinde en fazla uygulanan cerrahi tedavi yöntemidir.
Daha küçük tümörleri olan bazı kadınlar için bir diğer seçenek te daha yeni bir prosedür olan subkutan (ciltaltından) mastektomidir. Bu yöntemde meme başı ve areola dışında meme cildinin çoğu yerinde bırakılır.
Radikal mastektomi tüm memenin, koltuk altı lenf bezlerinin ve göğüs duvarını oluşturan ve meme altında bulunan pektoral kasların çıkarıldığı çok geniş bir operasyondur. Bu cerrahi eskiden çok yaygın kullanılmaktaydı. Ortaya çıkan ciddi yan etkiler ve şekil bozukluğu nedeniyle ve modifiye radikal mastektominin radikal mastektomi kadar etkili olduğu kanıtlandığından günümüzde nadir uygulanmaktadır.
Olası Yan Etkiler: Mastektominin en belirgin yan etkileri cerrahi sonrası ağrı, meme şeklinde belirgin bozulma, yara enfeksiyonu, hematoma (yara yerinde kan birikimi) ve seromadır (yara yerinde sıvı birikimi). Aksiller lenf nodları da alındıysa, buna bağlı yan etkiler de görülebilir.
Lümpektomi ve Mastektomi Arasında Seçim Yapmak:
Erken evre meme kanseri olan pek çok kadın meme koruyucu tedavi ile mastektomi arasında seçim yapmak durumunda kalır.
Lümpektominin en büyük avantajı kadının memesinin büyük bölümünü korumasıdır. Dezavantajı ise sıklıkla cerrahiden sonra 5-6 hafta kadar süren radyasyon tedavisine gerek olmasıdır. Meme koruyucu cerrahi geçiren hastaların çok küçük bir kısmı radyasyona gerek göstermezken, mastektomi geçiren kadınların küçük bir kısmı radyasyon tedavisi gereksinir.
Lümpektomi ile mastektomi arasında karar verirken tüm gerçekleri gözönünde bulundurun. “Olabildiğince çabuk memeden kurtulmak” fikri ile ilk tercihiniz mastektomi de olabilir. Kadınlar bu his nedeniyle çoğu zaman mastektomiye cerrahlardan daha fazla eğilimlidir. Fakat pek çok vakada geçerli olan bir gerçek, mastektominin size daha uzun süre yaşam ya da tedaviden sonra daha iyi bir sonuç sağlamayacağıdır. Binlerce kadında 20 yılı aşan sürede yapılan kontrollerde, lümpektominin yapılabildiği durumlarda, mastektominin sağ kalım açısından mastektomiyle eşit oranda sonuçlar sunduğu kesinleşmiştir.
Pek çok kadın ve cerrahı uygulanabilir bir seçenek olduğunda lümpektomi ve radyasyon tedavisini tercih etmekle birlikte, seçiminiz aşağıdaki faktörlere bağlı olacaktır:
Memenizi kaybetme konusunda hislerinizin neler olduğu radyasyon tedavisine nasıl baktığınız
•Ne sıklıkta seyahat ettiğiniz ve radyasyon tedavisine uyum sağlayıp sağlayamayacağınız •Mastektomiden sonra meme estetiği düşünüp düşünmediğiniz •Kanserden tamamen ve mümkün olduğunca hızlı kurtulma konusundaki fikriniz •Kanserin tekrarlaması konusunda korkularınız Bazı kadınlar için mastektomi açık şekilde daha iyi bir seçenek olabilir. Lümpektomi ve meme koruyucu tedavi aşağıdaki durumlarda genellikle önerilmez:
•Etkilenen memeye daha önce radyoterapi uygulanmış kadınlar •Aynı memede bir cerrahi kesiden ulaşılamayacak kadar uzak aralıklı iki veya daha fazla kanser odağı •Daha önce kanserin tam olarak çıkarılamadığı bir lümpektomi geçirmiş hastalar •Skleroderma veya lupus gibi ciddi bağ doku hastalığı olan ve radyasyon tedavisine aşırı duyarlılığı olan hastalar•Fetusu etkileme riski olduğundan, hamile olan ve radyoterapi sürecinde hamileliği devam edecek olan kadınlar •5 cm’den büyük ve neoadjuvan kemoterapiyle küçültülemeyen tümörü olan kadınlar •Meme boyutuna göre relatif olarak büyük tümörü olan kadınlar Dikkate alınması gereken başka faktörler de vardır. Örneğin, BRCA mutasyonu olan genç kadınlar ikincil kansere karşı çok yüksek risk altındadır. Bu kadınlar riski azaltmak için mastektomiyi, hatta bilateral mastektomiyi tercih edebilirler.
Aksiller Lenf Nodu Disseksiyonu
Meme kanserinin koltuk altındaki lenf bezlerine yayılıp yayılmadığını saptamak için bu lenf bezlerinin bir kısmı çıkarılabilir ve mikroskop altında incelenebilir. Bu işlem evreleme ve tedavi planlanmasının önemli bir bölümüdür. Lenf bezleri etkilendiyse kanser hücrelerinin kan akımı yoluyla vücudun diğer bölümlerine yayılmış olması ihtimali daha yüksektir.
Aksiller lenf nodu disseksiyonu modifiye ve radikal mastektomi prosedürlerinin bir parçasıdır. Yanısıra lümpektomi gibi meme koruyucu tedavilerle birlikte de uygulanabilir. Genelde ortalama 10-40 (sıklıkla 20’den az) lenf bezi çıkarılır.
Koltuk altındaki lenf bezlerinde kanser hücrelerinin bulunması ek tedavilerin alınması için önemli bir faktördür. Aksiller disseksiyon diğer meme kanseri tedavi kararlarının verilmesinde de bir kılavuz olarak değerlidir.
Olası Yan Etkiler: Tüm diğer operasyonlarda olduğu gibi, ağrı, şişlik, kanama ve enfeksiyon gelişmesi mümkün risklerdir.
Koltuk altı lenf bezlerinin çıkarılmasının uzun vadede en önemli yan etkisi lenfödem (kolda şişlik) tablosudur. Bu durum lenfatik sistemdeki sıvı akımının bozulması ile oluşur. Bu nedenle hastalar elde gelişecek kesi ve enfeksiyonlara karşı ömür boyu dikkatli olmalıdır.
Koltuk altı lenf bezleri çıkarılan her 4 kadından birinde lenfödem gelişir. Sadece sentinel lenf bezi biopsisi yapılan hastaların da % 5’inde lenfödem gelişebilir. Bazen bu şişlik sadece birkaç hafta sürer ve kaybolur. Eğer koltuk altı lenf bezi cerrahisini takiben kolunuz şişmiş, ağrıyor ve gerginleşiyorsa acilen cerrahınıza başvurunuz.
Cerrahiden sonra kısa süreyle kolunuzu ve omzunuzu hareket ettirmekte kısıtlılıklar olabilir. Kolun üst ve iç kısımlarında uyuşukluk ta, lenf bezi alanının etrafında dokunma hissini sağlayan sinirlerin hasarına bağlı olarak sıklıkla görülebilir.
Sentinel Lenf Nodu Biopsisi
Koltuk altı bezlerinin tamamen çıkarılması güvenli ve düşük oranda ciddi yan etkiler içeren bir operasyon olmakla birlikte, cerrahlar çoğu vakada sentinel lenf nodu biopsisini tercih ederler. Bu yöntem lenf nodlarının tamamını çıkarmadan kanserin lenf bezlerine yayılıp yayılmadığını anlamanın bir yoludur.
Bu işlemde cerrah, tümör hücrelerinin ilk yayılma yeri olan sentinel lenf bezlerini bulur ve çıkarır. Bunu yapmak için cerrah tümör sahasının etrafına veya cildine radyoaktif bir madde veya metilen mavisi enjekte eder. Lenf kanalları bu maddeyi birkaç saat içinde lenf bezlerine taşır. Operasyonda Gamma kamera denen dedektörle veya maviliği izleyerek sentinel lenf bezleri saptanır. Bu iki yöntem farklı yöntemlerdir anca bazen çift kontrol amacıyla birlikte de kullanılabilirler. Ardından doktor bölgede bir kesi yapar ve lenf bezlerini çıkarır. Bu nodlar çoğu zaman 2-3 tanedir ve standart bir aksiller disseksiyondan çok daha az olduğundan patolog tarafından çok büyük dikkatle incelenir.
Eğer sentinel nodlarda kanser gözlenmezse kanserin diğer lenf bezlerine yayılmış olması neredeyse mümkün değildir ve o nedenle daha fazla lenf nodunun çıkarılması gerekmez. Böylece hasta full lenf bezi çıkarılmasının potansiyel yan etkilerinden korunabilir.
Eğer sentinel nodlarda kanser varsa, o zaman cerrah tam bir aksiller disseksiyon yaparak lenf bezlerinin ne kadarının etkilendiğini saptar.Bu işlem aynı operasyonda veya birkaç gün sonra yapılabilir. Zamanlama kanserin cerrahi sırasında lenf bezlerinde ne kadar kolay saptanabildiğine göre değişir. Eğer sentinel lenf bezleri açıkça kanser içeriyorsa, cerrah aksiller lenf disseksiyonunu derhal yapabilir. Fakat bazen kanser patolog tarafından sonradan yapılan detaylı mikrosopik incelemelerde görülebilir.
Sentinel enf bezi biopsisi her zaman uygun olmayabilir. 5 cm’den küçük tek bir tümör varsa, kemoterapi ve radyoterapi uygulanmadıysa ve büyümüş lenf bezleri ele gelmiyorsa uygulanması mümkündür.
Sentinel lenf bezi biopsisi ciddi tecrübe gerektirir. Bu teknikte ustalaşmış bir cerrah tarafından yapılmalıdır. Bu tarz bir biopsi planlanıyorsa, cerrahi ekibine bu tarz cerrahiyi sıklıkla uygulayıp uygulamadıklarını sorunuz.
