Dr R, zamanının çoğunu, karanlıkta, yalnız olarak geçirir. Tipik bir günde, monitörlere akseden sayısal görüntüleri izler ya da peşpeşe dizilen siyah-beyaz röntgen filmlerine bakar, düşünür ve raporlar.
Radyoloji, iki işleme bölünmüş bir disiplindir: algılama ve yorumlama. Bu demektir ki radyolog önce izlemeli, ardından da izlediklerinden ne algıladığını, bunların ne manaya geldiğini, bulgular için ne gibi nedenler olabileceğini çözümlemelidir. Bu ikili işlem, saniye saniye, dakika dakika, her saat tekrarlanır. Fark etmesi gereken değişiklikler bazen bir oluşumun çeperlerindeki 1 milimetrik bir kalınlaşma, bazen de bir organın yoğunluğundaki belli belirsiz artmadır. Tanı koymak için zorunlu olan bu küçük değişiklikleri fark edebilmesi için sürekli tetikte ve dikkatini odaklamış olmalıdır. Çok önemli bir ayrıntıyı atlama riski her zaman vardır. İş yoğunluğu, olumsuz iş ortamı koşulları (odaya sürekli giren çıkan başka insanlar, sorular, konuşmalar, çalan telefonlar, oksijeni azalmış hava, aşırı sıcak ya da soğuk,….) ve genellikle bunlardan kaynaklanan yorgunluk, memnuniyetsizlik ve yılgınlık, önemli ayrıntıları atlama riskini arttırır.
Radyologdan genellikle, görüntülere çok çabuk bakması ve değerlendirmesi beklenir. İlk bakışta tanıyı koymak, iyi bir eğitimin işareti gibi görülür. Radyoloji eğitimi sırasında, filmdeki her anatomik öğenin sistematik şekilde incelenmesi öğretilir; bu sistematik incelemenin zamanla hızlanması ve sonunda da görüntüye yansıyan hastalığın bir bakınca anlaşılması hedeflenir. Bu yöntem genellikle başarılı olsa da çok tecrübeli radyologların bile önemli bulguları atlayabildiği bilinmektedir.
Dr R, bir meslektaşı, elinde bir diz MR’ı ile yanına geldiğinde irkildi. Bu vaka hakkında ne düşünüyorsun diye sordu meslektaşı. Dr R, MR’a baktı ve ön çapraz bağ yırtığı dedi. Bu çok sık rastlanan bir spor yaralanmasıdır. Meslektaşı, Dr R’nin raporunu önüne koydu. Rapor şöyle diyordu: ön çapraz bağ normaldir. Bir hoş oldum dedi Dr R. Filme bir baktığımda bir şey söyleyip, diğer bir baktığımda daha önce atladığımı görmem inanılmaz. Dr R, ilk bakışa çok önem vermişti ve dizdeki her parçayı sistematik olarak kontrol etmemişti.
Michigan Eyalet Üniversitesinde Dr J Potchen’in, 60 akciğer röntgenini kullanarak 100’den fazla radyoloji uzmanının okuma’ performanslarını ölçtüğü çalışmasında bulgular şöyledir: film normal mi? diye sorulduğunda, radyologlar kendi aralarında %20 anlaşmazlık göstermişlerdir (buna gözlemciler arası değişkenlik denir). Tek bir radyolog aynı filmleri bir daha incelediğinde, daha önce yapmış olduğu değerlendirmelerden %5 ila %10 arasında sapma göstermiştir (buna da gözlemci içi değişkenlik denir). Bu değişkenlikler işin doğasına uygun ve olağandır.
Bir mamografi taramasında, 148 kadının mamogramlarını inceleyen 110 radyolog arasında mevcut kanseri tespit etme oranı (duyarlılık) %59 ile %100 arasında, kanser olmayanları doğru teşhis etme oranı (seçicilik) ise %38 ile %98 arasında bulunmuştur. Doğru teşhis oranı genel olarak %73 ile %97 arasında değişmiştir. Teşhis hataları ister yanlış pozitif, isterse yanlış negatif olsun, hasta üzerinde etkisi büyük olmaktadır: yanlış negatif tanı, yani kanserin atlanması durumu, hastanın tedavisini geciktirerek erken tanının avantajlarından yararlanmasını engeller. Yanlış pozitif tanı, yani normal anatomik yapılara ya da biyopsi yapılması gerekmeyen oluşumlara şüpheli denmesi durumu ise hastayı gereksiz girişimlere maruz bırakır. Oysa, gereksiz girişimler yalnız fiziksel değil, psikolojik ve maddi zararlara da yol açar ve üstelik sonraki radyolojik kontrol ve yorumları zorlaştırır.
Diğer dallardaki doktorlar, radyologların kendi aralarında ve hatta kendilerine ait tanılar arasında farklılıklar olabildiğinin pek farkında değiller. Birçoğu, radyolojik tanıda radyoloğun önemini algılayamamakta ve tanıyı makinenin (radyoloji cihazının) verdiğini sanmaktalar..! Oysa, radyoloğun görebildiği her şey makineyi nasıl kullandığına bağlıdır.. Diğer dal doktorları cihazların işlevlerini o kadar abartılı algılıyorlar ve ileri teknoloji görüntüleri hakkında o kadar yanlış bir güven içindeler ki birçoğu hastasını klinik geçmiş bildirmeden ve hatta muayene bile etmeden radyolojiye gönderiyor ve muayenesini radyoloji raporunun verilerine göre şekillendiriyor.
Dr J Potchen’in bahsedilen çalışmasındaki 60 filmden birinde bir köprücük kemiği eksikti. Radyologların %60’ı köprücük kemiğinin eksikliğini fark etmedi. Egzersize klinik veri eklendiğinde ve radyologlara bu 60 filmin yıllık check-up için çekilen filmler olduğu bilgisi verildiğinde, radyologların %58’i yine atlayarak filmi normal olarak değerlendirdiler. Ancak röntgenlerin, kanser bulmak için yapılan bir dizi çalışmanın bir parçası oldukları söylendiğinde, radyologların %83’ü eksik olan köprücük kemiğini belirlediler. Bu da göstermektedir ki, belirtilen özel bir klinik ipucu, performansı ciddi şekilde etkileyebilir çünkü bu durumda radyolog sadece anlık görüşüne güvenmeyerek sistematik bir arama yapmaktadır. Eğer klinisyen, radyoloğa hastasının klinik geçmişi ve muayene bulguları ile ilgili yeterli bilgi vermezse ve sadece aklındaki soruyu aktarırsa, radyolog da incelemeyi sadece soruyu yanıtlamak üzere ayarlar; örneğin, akciğerde pıhtı var mı ya da sol memede ele gelen şey kanser mi, gibi. O zaman da önemli olan başka şeyler atlanabilir.
İzleme ve değerlendirme sonuçlarının doktorlar arasında değişkenlik gösterdiği tek alan radyoloji değildir. Örneğin, EKG’ler doktorlar tarafından değişik değerlendirilebilmektedir. 100 EKG çıktısının 10 uzman tarafından değerlendirildiği bir çalışma iyi bir örnektir: kalp krizi geçirmiş bir kişinin Dr A’ya gitmesi durumunda %20 ihtimalle bu atlanacak, kalp krizi geçirmemiş bir kişinin Dr B’ye gitmesi durumunda %26 olasılıkla kalp krizi geçirmekte olduğu söylenecektir.
Bir çalışmada, bir mikroskop kullanarak 13 patolog, 1001 rahim ağzı biyopsisini değerlendirdiler. İlk değerlendirmelerini unutmaya yetecek kadar bir sürenin ardından bu değerlendirmelerini tekrarladılar. Daha önceki yorumlarıyla mutabık kalma oranı, kıdemli patologlar arasında ortalama %87, kıdemli patologlar ile kıdemsiz patologların uyuşma oranı ise sadece %51 bulundu. Bir kez daha vurgulamakta yarar var: tanının doğruluğu, tıbbi cihazlardan çok daha fazla doktorlara bağlıdır.
Kişilik yapısı, ruh hali ve geçmişteki deneyimler de radyologların karar verme performanslarını etkiler. Bazı radyologlar risk almaktan çekinirler, bu yüzden normale anormal deme eğilimleri fazladır (bu tanılara yanlış pozitif denir). Bazı radyologlar risk almada daha cesurdurlar ve bazı anormallikleri normal olarak görmeye eğilimlidirler (bu tanılara yanlış negatif denir). Bazıları da kesin kararlarını vermeden önce ek filmler isterler.
Bir kanseri atlamak radyolog açısından yıkıcıdır; bu yüzden ben kanseri atlamış olacağıma hasta biyopsiye katlansın anlayışı hakimdir. Meme kanseri gibi olağanüstü hassas konularda bu anlayış son derece yaygındır.Bir meme kanserini atladığı için suçlanan bir radyolog o zamandan beri her bir vakayı birkaç hafta inceliyor ve sonunda raporu genellikle biyopsi önerisiyle sonlanıyor.
Doktorlar, hastanın klinik durumunu açıklayabilecek değerde ciddi bir bulgu saptadıklarında aramayı durdurmak, dolayısıyla düşünmeyi durdurmak eğilimindedirler. Bu, radyologlar için çok daha fazla geçerlidir. Örneğin, dahiliyeci hastanın ateşi olduğunu, öksürdüğünü ve sarı balgam çıkardığını belirtmişse -ki bunlar zatürre belirtileridir- radyolog akciğer filminde zatürre arar ve başka bir anormalliği, örneğin kanseri atlayabilir. Benzer şekilde, bir cerrah hastanın sol memesinde fark ettiği şüpheli sertliği belirtirken radyologdan sağ meme ile ilgili değerlendirme istemeyi unutabilir; radyolog kendisini yalnız cerrahın istediği tetkiki (sol meme ultrasonu, gibi) yapmaya şartlamışsa sağ memedeki kanseri ya da sol memede başka bir yöntem ile (örneğin mamografi ile) bulunabilecek başka kanser odaklarını atlayabilir.
* Bu yazıda, Dr Jerome Groopman’ın Doktorlar Nasıl Düşünür adlı kitabının Sahibinin Gözü adlı bölümünde geçen örneklerden ve görüşlerden alıntılar yer almaktadır. Bu nedenle, yazının ismi kasıtlı olarak bu kitaba atıf niteliğindedir.
