1999 ve 2011 yılları arasında (12 yılda) sağlık harcamalarımız 16 kat artmış. Bu harcamanın kamu tarafından karşılanan payı %14 artarken özel sektör tarafından karşılanan payı %14 azalmış. Gerçi SAGEM (Sağlık Bakanlığı Sağlık Araştırmaları Genel Müdürlüğü)’e göre vatandaş durumdan çok memnun. Öyle ki aynı dönemde sağlık hizmetlerinden memnuniyet oranı %39.5’tan %75.9’a çıkmış [1]. Vatandaş, paranın dolaylı yollarla kendi cebinden çıktığının farkında olarak mı memnun acaba? Memnuniyet kriterleri ne?
2012 yılı bütçesinde 44.4 milyar olarak öngörülen toplam sağlık giderlerinin yıl sonunu öngörülenin 6 milyar üzerinde kapatacağı ortaya çıkınca ekonomi yönetimi bütçe açığını kapatmak için çare arayışına girmiş [2]. Alınan zam kararlarının altında yatan başlıca nedenlerden biri bu bütçe açığı.
Sağlık harcamaları neden öngörülenden çok daha hızlı artıyor?
Bunun nedenlerinden biri doktora gitme sıklığımızın artması. 2002 yılında Türkiye’de bir kişinin bir yıl içinde doktora gitme sayısı 3 iken 2011’de 7.7 olmuş. Bu oran OECD ülkelerinde 6.5. Üstelik OECD ülkelerinde, daha sık ve daha ağır hastalanan 65 yaş üstü kişi sayısının nüfusa oranı (%16) Türkiye’dekinin (%7) iki katından daha fazla [2]. Demek ki bizde doktora gidişlerin çoğu ya gereksiz ya da tatmin edici olmaktan uzak!
Sağlık harcamalarındaki aşırı artışın başlıca nedenlerinden biri de tıbbi görüntüleme hizmetlerine gereğinden çok fazla sık başvurulması! Örneğin, 2011 yılında OECD ülkelerinde yılda ortalama bin kişiden 46.5’ine MR yapılırken, Türkiye’de bin kişiden 67.5’una MR yapılmış, hem de daha az sayıda cihazla: OECD ülkelerinde her 1 milyon kişiye ortalama 12.2, Türkiye’de ise her 1 milyon kişiye 8.9 MR cihazı düşüyor [3]. Durum MR ile sınırlı değil. Demek ki Türkiye’de tıbbi görüntüleme incelemelerinin çok önemli bir bölümü boşu boşuna yapılıyor!
Tıbbi görüntüleme yöntemlerinin aşırı kullanımı bize özgü değil, başka ülkelerin de sorunu.ABD’de tıbbi görüntüleme hizmetlerinin 2000-2007 yılları arasında diğer bütün tıbbi hizmetlerden daha hızlı genişlediği ama bu yüksek teknoloji testlerinin %50’ye varan oranlarda yararsız, gereksiz ve etik dışı olduğu vurgulanıyor [4,5].
Tıbbi görüntülemenin aşırı kullanımı neden kötü bir şey?
Aşırı kullanım ile gereksiz, yararsız, sağlığa katkısı olmayan kullanımları kastediyorum. Bir tıbbi uygulamanın sağlığa yararı yoksa mutlaka zararı vardır! Hatta fiziksel ve psikolojik zararları ekonomik maliyetinden daha da fazladır. Bunlar arasında yersiz emniyet hissine kapılmak yüzünden önlem alma konusunda duyarsızlaşmak, gereksiz yere radyasyona, damardan verilen ilaçların yan etkilerine, yararsız başka tetkik, takip ve ameliyatlar dolayısıyla başka fiziksel ve ruhsal etkilere maruz kalmak, tıbba inancın sarsılması yüzünden bir gün gerçekten gerekli olduğunda doğru hizmete ulaşamamak gibi zararlar sayılabilir.
Sağlıktaki bütçe dengesizliğini önlemek için her ülkede başvurulan ilk çare tıbbi hizmetlerin ücretlerini düşürmektir. Bizde de sürekli enflasyona rağmen -başta tıbbi görüntüleme olmak üzere- sağlık hizmetlerinin giderek ucuzlatılmasının nedeni budur. Oysa aşırı kullanımı tetikleyen şey aslında bu sözde önlemin ta kendisidir! Çünkü ucuzlatma, tıbbi hizmetlerin birer hekimlik icraatı olmaktan çıkıp standartlaşmasına, sıradanlaşmasına, değersizleşmesine, böylece bir fabrikanın (hastanenin) ürün bandındaki sıradan ürünlere dönüşmesine hizmet eder. Bu sayede hekimin tecrübesinden, yeteneğinden, sanatından kaynaklanan biricikliği, dolayısıyla kimliği ve saygınlığı ortadan kaldırılmış olur. Sağlığın en pahalı halkası olan hekimin sisteme maliyetini azaltmak için bulunan dahice bir yöntem!
Tıbbi hizmetlerin değersizleştirilmesi, hastanelerde sürümden para kazanma planıyla yapılan gereksiz ve kalitesiz radyolojik uygulamaların, aşırı veya yetersiz tedavilerin müthiş bir hızla artmasına yol açıyor.Sağlık hizmeti anlam değiştiriyor. Geleneksel hasta-hekim ilişkisinin yerini, esasen özel hastane ve sigorta şirketlerinin kârlarına hizmet eden paket servisler alıyor. Radyologların çoğu, hekim olarak sadece ve sadece hastalarına karşı sorumlu olmaları, hastalarına zarar verebilecek talepleri reddetmeleri gerektiği halde bunu yapamıyor!
Ultrasonografi ve başka testler, sırf radyasyon içermedikleri için güvenli ve zararsız reklâmlarıyla pazarlanıyor. Medyatik bir figürle anlaşan her laboratuar, sosyal dernek, belediye ve hastane, istediği testle tarama yapabiliyor. Tanınmış reklâm figürünün etkisinde bırakılan tüketiciler, bedava olmasının da yardımıyla bu testlerin yarar ve zararlarını sorgulamayı göz ardı ediyor.
Tarama bahanesiyle hastaneye sokulan sağlam kişiler, tedavi gerektiren (kazanç sağlanabilecek) bir şey bulunana kadar tepeden tırnağa didikleniyor. Yani hakikaten, adamın biri doktora gitmiş, gidiş o gidiş! Kamuoyu, hangi testin ne zaman ve ne sıklıkla kullanılacağını, gazetecilerin şahsi uygulamalarını ve reklâmlarını izleyerek takip ediyor [6].
Neticede, vatandaş gereğinden de sık doktora gittiği halde derdine çare bulamıyor, hatta üstüne zarar da görüyor. Sabrının sonuna geldiğinde ise onun gözünde sistemi temsil eden doktorun yakasına yapışıyor. Radyologlar görünmez olmayı çok iyi becerdikleri için şanslılar! Radyolojik muayenelere tetkik dendiği için halk hedefi seçemiyor; zararının cihazlardan kaynaklandığını sanıyor ve bir dahaki sefere kendini teslim edecek en en en yüksek teknolojiyi arıyor! Bu koşullarda tıp mesleğinin sürekli itibar kaybetmesine şaşmak mı gerekiyor?
Radyolojinin aşırı kullanımını engellemek için ne yapmalı?
1. Radyolojik muayenelerin ücretleri, kaliteyi garanti edecek seviyeye çıkarılmalı.
2. Radyolog olmayan hekimlerin radyolojik muayeneleri yönlendirmeleri, radyolojik yöntemlerle tanı koymaya çalışmaları, radyolojiye gönderdikleri hasta sayısı karşılığında hastane idarelerinden prim/ performans ve özel radyologlardan türlü maddi yarar sağlamaları engellenmeli.
3. Radyolog olmayan hekimlerin radyologlarla ilişkisi, diğer branşlarda olduğu gibi konsültasyon ile sınırlanmalı, hastaların radyolojiye tetkik değil radyolojik konsültasyon için gönderilmeleri sağlanmalı.
4. Hastalar, tanı ve taramanın radyolojiden ibaret olduğu konularda (meme) radyolojiye doğrudan da başvurabilmeli, radyologlarını seçebilmeliler.
5. Radyologlar, hastalarının durumuna uygun radyolojik yöntemleri seçmekte serbest, yersiz uygulamaların hesabını vermekle sorumlu olmalılar. Hastalarını yöntem, yararlanım, yan etkiler, tanı, v.s hakkında yüz yüze bilgilendirmeli ve sorularını yanıtlamalılar.
6. Radyologlar,hekim olduklarını ve hastalarının iyiliğini her şeyden önce gözetmek zorunda olduklarını hatırlamalılar! Hastaya boşuna ya da yararsız uygulamada bulunma zorunlulukları yok! Kendilerinden talep edilen işlemi, kimden gelirse gelsin, zararsız olsa bile, büyük olasılıkla yararsız olacağına inanıyorlarsa reddedebilirler! [7].
Düşünün:
Bir radyolojik yöntemin sınırlamalarını radyologdan daha iyi kim anlayabilir?
Radyolojide hangi yol ve yöntemlerin hastaya ne ölçüde yararlı olabileceğini radyologdan daha iyi kim bilebilir?
Radyolojik bulguları ve tanıyı, hastaya bir radyologdan daha iyi kim açıklayabilir?
Radyolojik takibin şekline ve hangi durumda biyopsi gerekeceğine radyologdan daha doğru kim karar verebilir?
KAYNAKLAR:
2. Devletin performansı arttı, bütçenin sağlığı bozuldu. Aysel Alp’in haberi, 28 Eylül 2012. www.hurriyet.com.tr/ekonomi
3. http://www.ahmetrasimkucukusta.com/2011/11/27/haftanin-haberi/oecd-raporunki-carpici-gercekler/
4. The overuse of diagnostic imaging and the choosing wisely initiative. Annals of Internal Medicine. Rao VM, Levin DC. www.annals.org 28 August 2012
