Koklear implant, mekanik ses enerjisini, elektrik sinyallerine dönüştüren ve bunu doğrudan kokleaya aktararak, seslerin algılanmasını sağlayan elektronik bir cihazdır. Bu cihazlar bilateral, çok ileri derecede sensörinöral işitme kaybı olan ve konvansiyonel işitme cihazlarından çok az veya hiç yararlanamayan hastalara uygulanmaktadır. Hastaların sağlıklı, mental yönden stabil olmaları ve ameliyat sonrası rehabilitasyon programına devam edip bitirecek motivasyona sahip olmaları aranan en önemli özelliklerdir. Koklear implantlar postlingual işitme kayıplarına da uygulanabilmesine rağmen en önemli endikasyonu konjenital/prelingual işitme kayıplarıdır.(19)
2.Koklear İmplantın Tarihçesi
İlk olarak işitsel sistemi elektriksel olarak stimüle etme girişimi 1790’larda olmuştur, Alessandro Volta her bir kulağına metal çubuklar sokmuş ve bu çubukları 50 Volt akıma bağlamıştır. Volta bu uygulaması sırasında “une recousse dans la tete” olarak tarif ettiği başı çevresinde bir patlama hissi ve çorbanın kaynamasına benzer bir ses duymuştur.(20,21)
Djourno ve Eyries 1953’de işitme sinirini direkt olarak uyaran ilk kişilerdir. İşitme kaybı yüksek derecede olan kronik otitli bir hastaya, fasial sinire yönelik dekompresyon yapılırken, bu deneysel işlemi uygulamışlardır. Cerrahiden sonra, hastaya bir primitif sinyal jeneratörü bağlanmış, hasta ‘kriket’ ya da ‘rulet çarkı’ sesine benzer sesler duyduğunu ifade etmiştir.(22)
Dr. W. House ve Dr. J. Doyle 1961’de skala timpani yolu ile işitme sinirini uyarmayı başarmıştır. Üç yıl sonra Dr. Blair Simmons vestibüle yerleştirdiği elektrot ile işitme sinirinin modiolar segmentini direk olarak uyararak belli bir derecede tonal ayrımı başarmıştır.(22,23,24)
Robin Michelson 1968’de uzun süreli hayvan deneyleri ile elektrodların zararlı etkileri olmadığını belirlemiştir20,25. Bu sonuçların cesaretlendirdiği House, bir elektrik mühendisi olan Jack Urban’ la birlikte 1972’de ilk ticari olarak elde edilebilir koklear implant ve konuşma işlemcisi olan House 3M single-elektrode implantı geliştirmiştir. Bu implant 1972’den 80’lerin ortasına kadar yüzlerce kişiye uygulandı.(22)
Dr. Graeme Clark 1969′ da Melbourne Üniversitesi’nde kanal etkileşimlerini azaltacak çok kanallı intrakoklear implantı geliştirerek bu implantın tek kanallı implantlara üstünlüklerini göstermiştir. Günümüzde kanal sayısı 24’e kadar çıkartılabilmiştir. Kanal sayısındaki artışın işitmenin anlaşılabilirliği üzerine etkileri vardır. W. House 1980 yılında çocuklarda ilk kez koklear implant uygulamasını gerçekleştirmiştir. Ülkemizde ise Dr. Bekir Altay tarafından 1987 yılında Eskişehir’de gerçekleştirilmiştir.(26)
FDA (Food and Drug Administration) koklear implantların yetişkinlerde kullanımına 1984’te, pediatrik hastalarda kullanımına ise 1990’ da onay vermiştir. Diğer bir gelişme, ticari şirketlerin koklear implantlarla ilgilenmeye başlamasıdır, bu şirketlerin implantın üretimi, tamiri ve pazarlanmasına çok büyük katkısı olmuştur.
Koklear implantasyon uygulaması bir ekip işidir. Bu ekipte; tıbbi
değerlendirme ve koklear implant cerrahisi için kulak burun boğaz uzmanı,
ameliyat öncesi odyolojik değerlendirme, ameliyat sırasında monitörizasyon,
ameliyat sonrası koklear implantın programlanması ve izlenmesi için uzman
odyolog, ameliyat öncesi ve sonrası bireysel eğitim, aile eğitimi ve dil gelişimin
değerlendirilmesi için eğitim odyoloğu, hastaların ve ailelerinin psikolojik
durumunun incelenmesi ve psikolojik destek için psikolog, hastaların nörolojik
değerlendirmesi için nöroloji uzmanı ve temporal kemik radyolojisinde deneyimli
bir radyoloji uzmanı gerekmektedir.
Hastalar koklear implant için seçilirken; medikal, odyolojik, dil gelişimi,
psikolojik ve radyolojik olarak değerlendirilmektedir.(29)
5.Ekip Çalışması
Koklear implant uygulaması geniş, deneyimli ve işbirliği içinde çalışan bir ekip gerektirir. Hastaya koklear implant uygulamasına bu ekipte yer alanların birlikte karar vermesi gerekmektedir. Bu ekipte aşağıdaki kişiler yer almaktadır;
1. Kulak burun boğaz uzmanı; tıbbi değerlendirme, cerrahi.
2. Uzman klinik odyolog; preoperatif odyolojik değerlendirme, peroperatif monitörizasyon, postop implantın programlanması ve izlenmesi.
3. Eğitim odyoloğu; preoperatif adaya bireysel eğitim verilmesi, dil gelişiminin değerlendirilmesi, postoperatif rehabilitasyon.
4. Psikolog; hastaların ve ailesinin psikolojik durumunun incelenmesi amacıyla yer almalıdır.
5. Nöroloji uzmanı
6. Radyoloji uzmanı
6.Cerrahiye Hazırlık
Hastanın koklear implant adayı olduğu saptandıktan sonra, implantın hangi kulağa yerleştirileceği kararlaştırılmalıdır. İlk dönemlerde implantasyon için kötü kulak tercih edilmiş, ancak sonuçların değerlendirilmesi, işitme açısından iyi olan kulağın tercih edilmesi gerektiğini göstermiş ve bu günümüzde kabul edilen görüş olmuştur(19). Örneğin, bir kulakta doğumsal, diğerinde edinsel işitme kaybı olan bir hastada, daha fazla işitsel uyarı aldığı edinsel kayıp olan kulak seçilmelidir. İki tarafta da tamamen eşit özellikler varsa ve işitme kaybı farklı zamanlarda oluşmuşsa, daha kısa süreli kayıp olan kulak tercih edilmelidir.
İşitme kaybı etiyolojileri ve süreleri eşit olan bir hastada tek kulakta işitme cihazı kullanılmışsa, hastayla birlikte karar vererek, cihaz kullanan kulağın tercih edilmesi daha uygun olacaktır. Ancak ameliyattan sonra o kulakta işitme cihazı kullanamayacağı hastaya ve ailesine anlatılmalıdır.(29)
Çocuk adaylar için implantasyon kriterleri
Bilateral ileri veya çok ileri derecede sensorinöral işitme kaybı,
1. Bir çok cihaz için hastanın 12 aydan büyük olması,
2. Hastanın işitme cihazıyla ses deneyiminin olması,
3. İşitme cihazından çok az ya da hiç yararlanamaması,
4. Ailenin motivasyonunun ve beklentilerinin uygun olması,
5. Ailenin ameliyat öncesi ve sonrası eğitim programını izleyebilecek yapıda olması,
6. İşitme cihazıyla yapılan uygun konuşma testlerinde ve eğitiminde yeterli performans gösterememesi,
7. Medikal kontraendikasyonu olmaması
Çocuklar için kesin kriterlerin konulması zordur. Bu nedenle 90 dB ve bunun üstünde kaybı olan çocuklar implant için aday olarak kabul edilmektedirler. Çocukların ameliyattan önce bir işitme cihazı taşımaları ve bunu kabullenmeleri de ameliyat sonu rehabilitasyon için önemlidir. Bütün bu olasılıkların saptanamaması karşısında çocuklarda pür ton işitme kaybı esas alınır. Bu kayıp 90 dB’in ne kadar üstünde ise erken ameliyat endikasyonu gibi kabul görür. İşitme sinirinin sağlam olup olmadığı transtimpanik stimulasyon ile araştırılır. Bunun için bir monopolar iğne elektrod arka alt kadrana anulus hizasında yerleştirilir. Bu suretle yuvarlak pencere nişine yakın bir noktadan alçak frekans sinüzoidal bir akım verilir. Toprak elektrodu olarak deri elektrodları kullanılır.
c)Dil Değerlendirilmesi
Koklear implant uygulaması planlanan hastaların konuşma ve dil becerisinin de değerlendirilmesi önemlidir. Bu hastalarda konuşma seviyesinin belirlenmesi hem implantın başarısının tahmini hem de seçilecek rehabilitasyon yöntemi ve seviyesinin tespiti için gereklidir. Ayrıca çocuğun konuşmaya olan istekliliği de gözlenmelidir. İstekli çocuklarda koklear implant, çocuğun işitsel geri bildirim (auditory feedback) mekanizmasını geliştirip, konuşmasının anlaşılırlığını arttıracaktır.
Dil gelişim testleri de alıcı dil ve ifade edici dil olmak üzere iki boyutta incelemeye yönelik olarak oluşturulmuştur. Bunlar kendi içinde farklı gelişim alanları içerir. Dil gelişim testi ve içerdiği gelişim alanları şunlardır: Alıcı dilde; dikkat, kelime hazinesi, nicelik, nitelik, uzaysal, zaman sıralama, morfoloji, söz dizimi, bütünleyici düşünme becerileri yer alır. İfade edici iletişim becerisinde; vokal gelişim, sosyal gelişim, kelime hazinesi, nicelik, nitelik, uzaysal, zaman sıralama, morfoloji, söz dizimi, bütünleyici düşünme becerileri yer alır.
Çocuğun kronolojik yaşı dil-konuşma yaşına eşitse ve normal bir formal lisan gelişimi yansıtıyorsa implantasyondan oldukça yararlanacak bir aday olduğu düşünülebilir. Eğer kronolojik yaş ve dil-konuşma yaşı arasındaki fark 1-3 yıl arasında ise, formal dil sisteminde sorun vardır; ancak bu gelişim için iyi bir ipucudur. Böyle olgular, implantasyon sonrası alacakları rehabilitasyonla dil gelişimindeki açığı kısa sürede kapatırlar. Ancak kronolojik yaş ve dil-konuşma yaşı arasındaki fark 3 yıl veya daha fazla ise ve formal dil sistemi oluşmamışsa implantasyon kararı risklidir. Bunun nedeni kronolojik yaş ve dil-konuşma yaşı arasındaki farkın artmasıyla çocuğun implant aracılığıyla algıladığı konuşma seslerini yorumlama şansının azalmasıdır. Bu çocuklar, ortamdaki sesleri fark etme veya konuşma seslerinin yapılarını algılama becerisi kazanabilir, ancak daha üst seviyede işitsel algı ve formal dili kullanma becerisi kazanamaz29,35. Koklear implantasyon için mutlaka değerlendirilmesi gereken bir gelişim alanı da zekadır. Genel ve sosyal zeka, seçim kriterleri için önemlidir; çünkü dil tek başına bir anlam ifade etmez.
d)Psikolojik Değerlendirme
Koklear implanta aday gösterilen hastanın ve ailesinin koklear implanttan
beklentisinin gerçekçi bir şekilde ortaya konulması gerekir. Hastanın psikolojik
olarak stabil olması ve koklear implant için istekli olması gerekir.
