Kadına Ait Kısırlık Nedenleri
Yumurtlama bozuklukları
Adetin 3. günü yapılan ölçümde FSH ve LH düşük ise hipogonadtropik hipogonadism denilen ve beyinden salgılanan ve yumurtalıkları çalıştıran hormonlarda yetersizlik vardır. Tedavide bu eksik hormonların enjeksiyonlar ile yerine konması gerekir. Bu kadınlarda tedavi öncesinde bir beyin MR’ı çekilmeli ve prolaktin ölçülmelidir. FSH ve LH yüksek ise hipergonadotropik hipogonadism olarak adlandırılan ve yumurtalık içindeki yumurtaların erken tükenmesine bağlı olan durum söz konusudur. Halk arasında erken menopoz olarak da bilinir. Tedavisi yoktur. Ancak yumurta bağışı ile gebe kalınabilir.
PKO (polikistik over sendromu)
İnsanlarda sık rastlanan hormon bozukluklarından biri de polikistik over sendromudur(PKO). Kadınların%5’inde görülür. Nedeni tam olarak bilinmemektedir. Şeker hastalarındaki gibi bu hastalarda da insülin hormonuna karşı bir direnç mevcuttur. İnsülin metabolizması bozukluğu nedeniyle PKO aslında bir metabolizma hastalığıdır.
Yumurtalıklarda yumurtlamayı sağlamak amacıyla olan folikül gelişiminin herhangi bir nedenle yavaşlaması veya duraklaması durumunda folikül burada milimetrik çapta bir kist olarak çatlamadan kalır. Bu durum tekrarladıkça yumurtalıklardaki kistler artar . Folikül gelişimi yumurtalıkların yüzeye yakın kısmında olduğundan her adet döngüsünde sayısı artan bu foliküller yumurtalığın yüzeye yakın kenarı boyunca dizilirler. Aşırı testesteron üretimine bağlı olarak ortadaki stroma da kalınlaşmıştır.
Bulgular
En önemli iki bulgusu adet gecikmeleri ve tüylenmenin artmasıdır. Bir kadının yılda bir veya iki kez gecikmeli adet görmesi normal kabul edilir. Ancak adet gecikmelerinin daha sık olması PKO açısından inceleme gerekirtirir.Tüylenme “yarım kalan foliküllerden” testosteron ve diğer “erkeklik” hormonlarının fazla miktarlarda üretilmesine bağlıdır.Tüylenme en sık çenede olur. Daha ileri durumlarda göğüs arasında, göğüs uçlarında, göbekte, bacakların iç kısımlarında olabilir. Yine testesteronun artması nedeniyle ciltte yağlanma ve sivilceler artabilir.
Yumurtlama olmadığından yumurtalıklar progesteron üretemez, bu yüzden rahim yalnızca östrojen etkisiyle kalınlaşır. Kalınlaşma belli bir aşamaya geldiğinde tabakanın kan dolaşımı yetersiz kalır . Bu durumda genellikle gecikmeli bir süre sonunda kalınlaşan tabaka genellikle normalden fazla bir kanamayla birlikte dökülmeye başlar. PKO’lu bir kadının düzenli adet görebilmesi nadirdir, genellikle 35 günün üzerinde ve düzensiz aralıklarla adet kanaması görülür.
Yumurtlama olmaması, adet düzensizliğinin yanı sıra gebe kalamama, veya zor gebe kalma sorununa da neden olur. Bazı durumlarda PKO, tekrarlayan düşüklere neden olabilmektedir. PKO’lu kadınların yarısında şişmanlık vardır.
Tanı
Ultrasonda yumurtalıkta hastalığa özgü 3-6 mm çapını geçmeyen bir çok sayıda kist yumurtalık kenarında dizilmiş olarak izlenir. Ayrıca yumurtalıkların hacmi de normale göre artmıştır, yani yumurtalıklar normalden daha iri görünümdedir. Bazen normal kadınlarda da bu görünüm olabilmektedir, bu nedenle tüylenme ve adet gecikmesi sorgulanmalıdır.
Hormon ölçümlerinde testesteron ve LH/FSH oranı genellikle yüksektir. Kilolu olanlarda şeker hastalığı veya şeker hastalığına eğilimi gösteren testler uygulanır(glikoz yükleme testi,hba1c). PKO kan yağlarını da olumsuz etkileyebildiğinden kolesterol vb. testleri de istenir. Tüylenmenin fazla durumlarda ayırıcı tanı için böbreküstü bezlerinden kaynaklanan hormonlar da(ASD,DHEAS) araştırılır.
Tedavi
PKO mutlaka tedavi edilmesi gereken bir durumdur. Tedavi edilmediği taktirde bazı riskleri vardır:
- Kronik olarak rahim iç tabakasının progesteron etkisinden mahrum kalması(karşılanamayan östrojen) ve sürekli kalınlaşması bir süre sonra rahim iç tabakasında kanser öncesi değişikliklere (endometrial hiperplazi), anovulasyon uzun süre devam ettiğinde ise endometrial kanser gelişmesine neden olabilir.
- PKO’lu kadınlardaki kilo alımı ve yağlanma elma tipindedir, kilo karın çevresi ve üst gövdede toplanır, bacaklar ve kalçalar incedir. Erkek tipi olan bu yağlanmada kanda kolesterol oranları yüksektir ve elma tipi santral yağlanmadan dolayı bu kadınlarda ilerleyen yaşlarda koroner damar hastalıkları riski normal populasyona göre çok daha yüksektir.
- PKO’lu kadınlarda meme ve rahim kanseri daha fazla görülmektedir.
- PKO’lu kadınlarda gebelikte yüksek tansiyon ve gizli şeker ortaya çıkma olasılığı daha yüksektir. Bu kadınlarda menopozdan sonraki dönemlerde de şeker hastalığı riski daha yüksektir.
Hastalığı ortadan kaldıracak bir tedavi yöntemi yoktur. Tedavi belirtilere yöneliktir.Hastanın tedavisindeki en önemli ve birinci basamak kilonun kontrol altına alınması ve kilo verdirilmesidir. Polikistik over sendromlu kadınlar daha zor kilo verirler.
Çocuk istenmediği durumlarda doğum kontrol hapları verilerek yumurtlama folikül gelişim aşamasından durdurularak daha fazla sayıda kist gelişimi önlenir. Doğum kontrol hapının içinde bulunan progesteron etkili maddeler de rahim iç tabakasında kanser öncüsü lezyon gelişimine karşı korurlar.
Tüylenmenin ve sivilcelerin sorun olduğu durumlarda erkeklik hormonu salgısını azaltan veya hormonların kıl folikülüne etkisini engelleyen çeşitli tedaviler uygulanır.
Doğum kontrol hapı kullanamayan veya kullanmak istemeyen kadınlarda adeti düzenlemek ve rahim iç tabakasını korumak için belirli aralıklarla progesteron verilmesi gerekir.
Çocuk isteyen bir kadında ise yumurtlamayı sağlamak amacıyla ağızdan veya enjeksiyon yoluyla çeşitli hormonal ilaçlar verilerek ovulasyon induksiyonu yapılır . PKO’lu kadınların yumurtalıkları bu ilaçlara çok hassas olduklarından tedaviye çok fazla sayıda folikülün aynı anda gelişmesiyle cevap verebilirler. Bu yüzden PKO durumunda yumurtlama tedavisinde dikkatli olunmalıdır.
Şeker hastalığı veya insülin direnci saptandığında çeşitli ilaçlarla(metformin) tedavi mümkündür.
Tüp Tıkanıklıkları
Tüpler genellikle enfeksiyonlara bağlı olarak tıkanır. Bu enfeksiyonların çoğu kez cinsel yolla bulaşan mikroplar ile olur. Bu mikroplardan en önemlileri gonore (bel soğukluğu) ve klamidyadır. Türkiye de diğer bir önemli etken ise tüberkülozdur (verem ). Tüberküloz mikrobu solunum yolu ile alındıktan sonra akciğerlere yerleşir ve buradan kan yolu ile tüplere gelerek tüplerde hastalık yapar. Bunların dışında geçirilmiş cerrahi müdahaleler (myom veya kist alınması )veya endometriosis sonucunda da tüpler tıkanabilir. İltihaplı hastalıklar arasında doğumlar, düşükler veya kürtajlar sonrasında oluşan iltihaplı hastalıkların da önemli bir yeri vardır. Tüplerin tıkalı olduğu HSG adı verilen bir rahim-tüp filmi ile anlaşılır.
Histerosalpingografi(HSG)
Genel olarak rahim ağzı kanalındaki bir tıkanıklıktan, rahim içindeki bir yapışıklıktan veya Fallop tüplerindeki bir tıkanıklıktan şüphelenildiğinde HSG uygulanır. HSG bir Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı veya Radyoloji Uzmanı tarafından uygulanabilir. Rapor verme yetkisi ise Radyoloji Uzmanı’na aittir. Rahim ağzı sabitlendikten sonra rahim ağzı kanalına bir kanül yerleştirilir, kanüle iliştirilen enjektörden kontrast madde denilen özel bir sıvı verilir. Bu sıvı röntgen filminde bulunduğu yerlere radyoopak yani beyaz bir görünüm kazandırır. Sıvı verilmesi esnasında ya belli aralıklarla tek tek röntgen filmleri alınır veya floroskopi adı verilen yöntem kullanılarak ekrandan sıvının geçişi sürekli olarak izlenir ve kaydedilir. HSG genellikle dayanılacak kadar az ağrı veren bir işlemdir, genellikle genel anestezi gerektirmez.
Tüplerin tıkalı olduğu anlaşıldıktan sonra tıkanıklık rahime bitişik bölgede ise doğrudan tüp bebek yapılması en uygunudur. Mikro cerrahi ile tüplerin açılabilmesi oldukça zordur.Tüpler eğer yumurtalığa yakın olan uçlarından tıkalı ise (hidrosalpinks) laparoskopi gerekir. Laparoskopide tüpler açılmalı açılamıyorsa alınmalıdır. Hidrosalpinks şeklinde tıkalı tüplerin mevcudiyeti tüp bebek başarısını azaltmaktadır.
