İnek Sütü Alerjisi (İSA), inek sütü proteinleri içeren süt ve süt ürünlerine, vücudun bağışıklık sistemi aracılığıyla anormal yanıt vermesidir. İSA en sık rastlanan gıda alerjisi tipidir ancak bu vakaların çoğunda keçi, koyun, hatta soyaya da çapraz alerji görülebilmektedir.
Süt proteini vücuda girdikten sonra çoğu kez dakikalar veya saatler içinde reaksiyon ortaya çıkar. İSA belirtileri ve bulguları hafiften ağıra kadar değişebilir. Mesela çok ağır inek sütü alerjisi olan 2 aylık bir bebek sadece anne sütü aldığı dönemde ağır kusma, ishal veya egzamayla doktora başvuruyorken hafif alerjili bir bebek 6-7 aylıkken ilk yoğurt yiyişinde hafif kızarmayla kendini gösterebilir.
Çocuklarda süt alerjisi belirtiler en çok 6 ayın altındaki süt çocuklarında görülüyorsa da ilk belirtiler 2 yaşından sonra bile olabilmektedir.
KLİNİK BULGULAR
Hafif ŞiddetteOrta ŞiddetteHayatı Tehdit Eden Ağır
Sindirim Sistemi Belirtileri% 25-50
Cilt Belirtileri% 50-60
Solunum Belirtileri% 25-30
Not: Cilt ve sindirim sistemi belirtileri birlikte çıkarsa İSA olasılığı çok daha fazladır.
Kaynak: Prof. Dr. Fügen Çokuğraş. İnet Sütü Alerjileri sunumu. Pediatrik Gastroenteroloji Kongresi, Ekim 2012.
İSA’da Belirtiler
İSA’da belirtilerin ortaya çıkış zamanlarına göre de sınıflama yapmak mümkündür:
ACİL DURUM UYARISI
Bebeğinizde İSA alerjisi olduğunu düşünüyorsanız veya tanı konduysa aşağıdaki belirtiler ortaya çıkarsa derhal acile başvurun veya 112’yi arayın:
• Solunum sıkıntısı, nefes darlığı, nefes alıp verirken ötme
• Ciltte morarma, mavileşme
• Aşırı solukluk ve gevşeklik
• Dil, dudak ve boyunda şime
• Kanlı ishal
Tahminlere göre her 20 çocuktan 1’inde İSA vardır ama İSA tanısını koymak için mevcut belirtilere neden olabilecek diğer hastalıkları elemek gerekir. Mesela kanlı ishalin nedeni İSA mı, amipli dizanteri mi ayırt etmek için dışkı testi yapak gerekir. Bir başka örnek de şiddetli kusması olan 2-3 aylık bir bebek için verilebilir: Pilor stenozunda da şiddetli kusma olabilmektedir, ağır reflüde de, inek sütü alerjisinde de… Bunların ayırımını yapmadan İSA tanısı konup tedavisi başlanmamalıdır.
Bazı kişilerde başta İSA olmak üzere gıda alerjilerinin tespiti çok kolaydır çünkü hasta mesela dudağını o gıdaya (mesela yoğurda) dudağını değdirir değdirmez yüzü kızarır, ısınır, alev alev yanar; dudağı şişer, gözü sulanır, burnu akar… Nadiren nefes darlığı, boğulma hissi gibi acilen 112’den ambulans çağırmak gerektiren ağır alerjik reaksiyonlar olabilir. (Çok şükür ki anaflaksi denen bu kadar ağır tablolara pek rastlamadım; bu tablo çocuklarda son derece nadirdir ama ergen ve erişkinlerde daha sık olur.)
Bazen İSA belirtileri müphem olup saptaması güçtür. Özellikle IgE aracılıklı değil de “gecikmiş aşırı duyarlılık” mekanizması söz konusuysa gıda ile belirtiler arasında ilişki kurulamaz ve çocuk ister istemez o gıdayı almaya devam eder. Süt çocuğunda egzama, reflü, kolik, gelişme griliği, ishal/kabızlık gibi kronik belirtilere neden olur. Bu belirtiler suçlu gıda (burada konumuz süt proteini) diyetten çıkarıldığında hızla geriler.
İSA ve Egzama
Egzama konusunu ayrıca etraflı olarak buradan okuyabilirsiniz. Biz burada daha çok İSA – egzama ilişkisini anlatmaya çalışacağız.
3 ayın altında egzaması olan bebeklerde büyük olasılıkla gıda alerjisi, en çok da İSA vardır. Belirtiler ne kadar erken yaşta ortaya çıkıyorsa hastalık da o kadar şiddetlidir. Ciltte kuruma, pullanma, kaşıntıya bağlı huzursuzluk olur. Kaşıntı yerini lokalize edemeyen bebeklerde huzursuzluk ve ağlama olurken yaşın ilerlemesiyle bebek kaşıntı yerini artık lokalize etmeye başlar ve lezyonu kaşımayı becerir hale gelir. Bu durumda kaşıma-tahriş-kuruma-kaşıntıda artma şeklinde kısır döngü başlar. Tedavide amaç bu kısır döngüye engel olmak ve en kısa zamanda alerjeni tespit edip bebeğin hayatından bunu çıkarmaktır. İSA’daysa diyetten inek sütü proteini çıkarılınca semptomlar hızla düzelmeye başlar.
İSA ve Eosinofilik (Alerjik) Sindirim Sistemi Hastalıkları
Eosinofil, alerjik hastalıklarda sayısı artan bir lökosit (akyuvar) çeşididir. Normalde kan dolaşımında da total lökositlerin en fazla %5’ini oluşturacak oranda bulunurlar. Alerjik hastalık neredeyse eosinofiller de orada yoğunlaşarak enflamasyonda rol alırlar.
Sindirim sisteminin değişik bölgelerinin tutulumuna bağlı olarak eosinofilik hastalıklar tanımlanmıştır. Mide tutulumu ağırlıktaysa, gıda alerjisine bağlı tabloya eosinofilik gastrit adı verilmektedir. Bu şekilde birkaç alerjik sindirim sistemi hastalığı adını aşağıda sıralayalım:
Eosinofilik ösofajit: Ağırlıklı olarak yemek borusunu (özofagus) tutan hastalığın adıdır.
Eosinofilik gastrit: Mideyi tutan hastalığın adıdır.
Eosinofilik enterit: Ağırlıklı olarak ince bağırsakları etkileyen alerjik hastalıktır.
Eosinofilik gastroenterit: Hem ince bağırsak hem de midenin etkilendiği durumdur.
Eosinofilik kolit: Kalın bağırsağın alerjik mukoza hastalığıdır.
Eosinofilik proktokolit: Kalın bağırsak ve rektumun (düz bağırsak) alerjik hastalığıdır.
Bu tablolara inek sütü dışında gıdalar da neden olabilmektedir ama en sık rastlanan ana etken inek sütü proteini alerjisidir.
Meraklısına
Bu hastalıkların da patolojik incelemeyle derecelendirilmesi yapılmıştır. Yani hafiften ağıra kadar 4 derecesi vardır.
En hafifinde bağırsak iç yüzeyinde mukoza hasarı vardır. İkinci derecede mukoza altı dokularda hasar, Eosinofil hücresi yığılması olur.
Üçüncü derecede bağırsakların mukoza altını da geçen, bağırsak kaslarına nüfuz eden durum söz konusudur.
En ağır form olan 4. derece hastalıkta artık bağırsağın dış zarı da hasar görmüş, hasarlı bağırsaklar arasında batın boşluğuna serum sızmaya başlamıştır.
Eosinofilik Ösofajit (EoE)
Ösofagus yemek borusu demektir. Eosinofilik Ösofajitte de yemek borusu etkilenmiştir. Eosinofilik gastrit veya eosinofilik enterokolite göre daha nadir görülmektedir. Çocukların 1/1000’inden daha azında görülüyor olsa da toplumda rastlanma sıklığı bilinmeyen nedenlerle giderek artmaktadır. EoE’li çocukların %50’sinde gıda alerjisine ek olarak alerjik rinit ve astım da görülmektedir.
Alerjik Ösofajit Belirtileri Nelerdir?
Yutma güçlüğü ana belirtidir. Büyük çocuklar tarafından daha iyi ifade edilebilen bu his, hasta tarafından “lokmaların yemek borusunda bir yerde takılması” sözleriyle tanımlanmaktadır. Daha küçük çocuklardaysa beslenirken ortaya çıkan ağrıdan dolayı beslenmeyi red, yemek sırasında ağlama ve çoğu kez beslenme sonrasında kusma olur. EoE ile reflünün ayırımını yapmak son derece güçtür çünkü belirtiler hemen hemen aynıdır. Üstelik deneme amacıyla verilen antireflü tedaviye hem EoE hem de reflü olumlu yanıt verir. Eosinofilik ösofajitin reflüden başlıca farkı, zamanla reflü hafifler ve dik pozisyonda beslenmeyle rahatlarken EoE, alerjen saptanıp diyet yapılmadığı sürece devam edecektir.
Eosinofilik Gastrit ve Kusmalar
Alerjik reaksiyonların daha çok midede olduğu vakalarda ana belirti kusmadır. İnek sütü proteini içeren gıdanın alımından sonra kramp tarzı karın ağrıları fışkırır tarzda kusmalar görülür. Bu vakalarda dışkıda kan olmadığı için reflü ve kolikten ayırımı son derece güçtür. Bu hastalarda da kanda eosinofil artışı ve mide duvarına eosinofil hücresi birikimi olur
İSA ve Eosinofilik Enterokolit
Gaz sancısını çok taklit eden bir tablo olduğu için gaz sancısı çok uzun sürmezse, dışkıda sık sık kan ve mukus da çıkmadığı taktirde tanı koymak güçtür.
Bu hastalıkta tüm barsakların duvarında Eosinofil denen alerji hücresi birikimi, barsak mukozasında kanamalar, mukus artışı ve ödemle seyreden enflamasyon, kanda eosinofil artışı ile karakterize bir tablo vardır. Eosinofilik enterokolitin nedeni en çok inek sütü proteini alerjisidir. Ayrıca soya, balık, yumurta, fındık, ceviz ve buğday proteinleri de aynı tabloya neden olabilmekte; hatta hem İSA hem de diğer besin alerjileri aynı bebekte görülerek tablonun hem daha ağır hem de daha karmaşık olmasına neden olabilmektedir. Hatta sadece anne sütüyle beslenen bebeklerde anne sütünden geçen alerjenlerle enterokolit görülmesi sanıldığı kadar seyrek olmayan ve giderek daha sık rastlanan bir tablodur.
Eosinofilik enterokolitte neler olur?
Ana belirti dışkının sulu ve mukuslu olmasıdır. Kakada aşikâr veya tahlille saptanabilen kanama vardır. Lezyonlar genelde kalın barsağı tutar. Barsak iç zarında (tabii biyopsi yapılırsa) şiddetli Eosinofil hücresi birikimi görülür. Kolonoskopi yapılırsa küçük aft benzeri ülserler, ödem, kızarıklık ve kanamayla giden lezyonlar saptanır. (En kesin tanı yöntemi kolonoskopik biyopsidir ama pratikte uygulanmamaktadır)
Yapılabilecek bazı dışkı testleri şunlardır: Dışkının mikroskopik incelenmesi: Alyuvar hücreleri görülmeli; dışkıda gizli kan pozitif çıkmalı; pratikte pek yapılamamakla beraber bazı laboratuarlarda dışkıda Eosinofil hücreleri saptanabilmektedir. Dışkıda redüktan (indirgeyici madde) pozitif çıkabilir.
Deri testleri, IgE yükselmediği için faydasızdır.
Oral provokasyon testine birkaç dakika ile saat içinde kusma, karın ağrısı veya nadiren ağır alerjik reaksiyonla yanıt gelişebilir.
Alerjenin (tabi burada gene inek sütü proteini) eliminasyonuyla dışkıda kan yaklaşık 72 saatte kaybolurken mukozal lezyonların tam olarak düzelmesi 1 ayı bulur.
