(KEMİK İLİĞİ NAKLİ – PERİFERİK KÖK HÜCRE NAKLİ)
HÜCRE NEDİR? : Vücudumuzun en küçük canlı parçalarıdır.Ancak mikroskopla görülebilirler. Biraraya gelerek “ organ ve dokuları “ oluştururlar ; karaciğer, kalp, mide, dalak, dokusu vs. gibi. Her doku veya organdaki hücrelerin yapısı ve işi farklıdır, o iş için özel olarak üretilmişlerdir.
Hematopoez: “Kan hücrelerinin oluşması”Hematopoetik : “Kan hücreleri oluşturan”
HEMATOPOETİK KÖK HÜCRE : “Kan yapıcı ana hücre” anlamına gelir.
Kan hücreleri sadece kemik iliğinde yapılır. Üç çeşit kan hücresi vardır : 1- Kırmızı kan hücreleri – alyuvarlar ( eritrosit ) 2- Beyaz kan hücreleri – akyuvarlar ( lökositler ) 3- Trombositler (kan pulcukları)
Bu hücreler kemik iliğinde bulunan “ana / ata hücreler tarafından üretilir ve olgunlaşması tamamlanınca kan dolaşımına verilir. Kan yapıcı ana hücrelere “HEMATOPOETİK KÖK HÜCRE “ adı verilir. Bunların sayısı sabittir, ancak gerektiğinde, hem kendi sayılarını çoğaltabilirler, hem de, yeni ve olgun kan hücreleri üretirler. Kök hücreler ve bunların ürettiği olgun kan hücrelerinin sayısı çok dikkatli bir kontrol altındadır, bu rakamlar normal hallerde değişmez.
Kan hücrelerinin görevleri :
1- Alyuvarlar ( kırmızı kan hücreleri ) : Tüm vücut hücrelerine enerji, ısı, oksijen, besin ve gereksinimi olan herşeyi taşırlar. Artıkları da geri götürürler. Alyuvarların veya içeridiği oksijen taşıyan Hemoglobinin azalmasına “ anemi” adı verilir; halsizlik, yorgunluk, çarpıntı ,solukluk gibi durumlara yolaçar. Tüm vücut organlarının yaptığı görevler aksamaya başlar.
2- Akyuvarlar: Vücudumuzu her türlü infeksiyona ( mikropların yolaçtığı iltihaplanmalar ) karşı korurlar. Bu hücrelerin azalması, ciddi infeksiyonlara, hatta ölüme neden olabilir.
3 – Trombositler : Vücudumuzdaki en önemli işleri, kanamaları önlemektir.Sayıları azalırdığında, çeşitli yerlerden kanamalar olabilir : dişeti, burun, mide, beyin, cilt kanamaları gibi.
Görevi kan üretmek olan kemik iliği , herhangibir nedenle, kusurlu çalışmaya başlarsa, ya da çalışamaz hale gelirse , dolaşan kandaki alyuvar, akyuvar ve trombositlerde azalmalar görülür. Normal kan hücreleri giderek azalır.
1-Kemik iliği kendisine özgü bozukluklar nedeniyle kusurlu üretim yapabilir :Lösemilerde ( kemik iliği kanserleri ) olduğu gibi.
2- Ya da vücudun başka yerlerindeki hastalıklar kemik iliğine yayılabilir (değişik organ kanserlerinin kemik iliğine yayılması gibi ).
3- Ya da, üretimini neden olmaksızın azaltabilir, durdurabilir (aplastik anemi gibi )
Bütün bu durumlarda, “kök hücre nakli “ uygulaması gerekebilir.
Kök hücreler nasıl toplanır ?
1– Vericinin kemik iliğinden, anestezi altında, özel iğnelerle toplanabilir.
2– Dolaşan kanda, kök hücreler mevcuttur, bunlar özel bir aygıt tarafından damardan toplanabilir. Burada, kişi sadece bir süre, kan verir gibi, kolundan bir serum seti takılarak, istirahat pozisyonunda uzanır. Acı veya sıkıntı vermez, kolay bir işlemdir. İşlemden önce vericilere bir süre cilt altından kök hücre sayısını arttırmak amacı ile bir iğne yapılır. Ameliyathane koşulları gerekmez.
Toplanan hücreler -196 derecede sıvı azotta saklanır, gerektiğinde çözülerek damardan, alıcıya verilir.
Kök hücre kaynakları nelerdir ?
1- Kemik iliği,
2- Damarlardaki dolaşan kan,
3- Göbek kordonu (doğum sırasında bebeğin kök hücreleri buradan alınabilir)
Kök hücre uygulamaları kaç çeşittir ?
1 Allogeneik kök hücre nakli : Bir başka kişiden yapılan nakil.
2 Otolog nakil : Kişinin kendisinden alınan iliğin, kendisine tekrar verilmesi.
3 Singeneik nakil : İkiz kardeşten yapılan nakil.
4 Unrelated nakil : Akraba olmayan kişilerden nakil.
Hangi hastalıklarda hematopoetik kök hücre nakli gerekir ?
Sayısız, iyi ve kötü tabiatlı hastalıklarda, bazen doğumsal hastalıklarda bile denenmektedir. Bu uygulama, bir tedavi tipi olup, her hastada daima şifa sağlamaz. Uygulama sırasında veya sonrasında hasta kaybedilebilir, hastalık nüksedebilir. Kişinin esas hastalığı iyileşebilir, ancak kalıcı başka önemli hasarlar oluşabilir. Bunlar alıcı tarafından çok iyi bilinmelidir.
Bugün en çok uygulandığı yerler :
1 – Kemik iliği kanserleri diyebileceğimiz lösemiler,
2 – Lenf bezi kanserleri olan Hodgkin hastalığı ve Non- hodgkin lenfomalar,
3 – Çeşitli organkanserleri (meme, testis, akciğer kanseri gibi )
4 – Kemik iliğininyetersiz çalıştığı veya çalışmadığı durumlar ( Aplastik anemi gibi ).
ÖNEMLİ SORUNLAR NEDİR?
Alıcının savunma sistemi (immün sistem ) verilen iliği reddeder, yeni ilik çoğalıp iş göremez. Buna, “engrafman` – yama- yetersizliği diyoruz. Hasta; kanama, infeksiyon gibi ölümcül tehlikelerle yüzyüze kalır. Verilen kök hücrelerin, yerleşip, çalışmaya başlamasına kadar geçen zaman içinde, trombosit azlığı nedeniyle kanamalar,beyaz kan hücrelerinin azlığı nedeniyle infeksiyonlar oluşabilir. Kişinin savunma sistemi daha önce yokedildiği için, ciddi ve öldürücü infeksiyonlar olabilir, verilen antibiyotiklere rağmen infeksiyondan hastalar kaybedilebilir.
Daha da önemlisi, ilk 10 günden başlayarak,“akut graft versus host” hastalığı (AGVHD) gelişebilir. Yani, verilen yeni sağlıklı hücrelerin bir kısmı, bu yeni ortamı yabancı olarak algılar, savunmasız olan yeni vücuda zarar vermeye başlar. Yani, bir anlamda, verici alıcıyı reddeder. Bu durumda, barsaklar, karaciğer, cilt ve akciğerleri öncelikle hedef alır. İshaller, kanlı ishal, sarılık, ciltte kırmızı pullanmalar, yaralar oluşabilir. Tüm cilt soyulabilir. Solunum yetersizliği gelişebilir. Bu sorunlar, dışardan, verilen destek tedaviyle aşılabilir, aşılamayabilir, hastayı ölüme götürebilir.
Hasta, taburcu olduktan aylar sonra veya nakili izleyen haftalarda, “Kronik GVHD” çıkabilir. Bu durum, A– Kişinin immün sisteminin daha da zayıflaması, büsbütün savunmasız kalması demektir. Yani, kolayca, infeksiyon kapar . Örneğin basit bir “uçuktan” ya da boğaz infeksiyonundan ölebilir.Veya uzun süre hastanede yatması gerekebilir.B- Yanısıra yine önemli derecede karaciğer hasarı oluşturabilir. C– Alıcının ağız ve göz kuruması olur, tüm salgıları azalır. Ağızdan başlayarak, tüm barsaklar boyunca hem salgıları azalır, hem de yumuşak olan iç yüzey kuru sert bir doku halini alır. Mide ve barsaklar iyi çalışamaz . D– Tüm adeleler sertleşir, hasta eklemlerini hareket ettirmekte zorlanır, zırh giymiş gibi olur. E- Hastanın cinsel aktivitesi azalır, büyük olasılıkla çocuk yapma yetisi kaybolur. F- Cilt esmerleşir. Gözde görme kaybına kadar gidebilen iltihabi olaylar gelişebilir.
Tüm bunlara ek olarak, kullanılan ilaçlara ilişkin çeşitli yan etkiler çıkabilir ve tabloyu daha da ağırlaştırır.
İşte, kök hücre nakline karar verirken tüm bu olasılıkları bilmek, iyi anlamak çok önemlidir. Bu amaçla çok iyi psikolojik destek ve tedavi planına uymak başarıyı artırır. Başarı oranı, hatta şifa, % 50 civarındadır.
Bu da azımsanmayacak bir rakamdır. Kullanılan ilaç ve ışın tedavisi nedeniyle yıllar sonra, örneğin 7-10 yıl, ikincil kanserler de ortaya çıkabilir.
Allogeneik kök hücre nakli nedir, nasıl yapılır?
1- Hasta (alıcı) ve verici için gerekli sağlık taramaları yapılır. İkisinin de, tam olarak “görünür” bir sağlık sorunu olmadığından emin olunur. Burada bir husus akla takılabilir; eğer alıcı sağlıklıysa, neden AKİT yapılsın? 1- Alıcının kan ve kemik iliği, incelemelerde normal görünse de, ilk kemoterapi tüm lösemi / kanser hücrelerini yok edemez, hala vücudunda bizim göremediğimiz, kanserli hücreler bulunmaktadır. Bu nedenle hastalık bir süre sonra yine ortaya çıkar (nükseder). 2- Kemoterapi sırasında kullandığımız ilaç dozlarını çok yükseltirsek, tüm kanserli hücreler ölebilir. Ancak,kemik iliği ve başka dokular onarılmaz derecede zarar görürler. Bu nedenle, elimizde sağlıklı bir kemik iliği desteği / yedeği olmadan, ilaç dozlarını, bütün kanserli hücreleri yokedecek kadar artıramayız. İşte bu yedek /destek, “sağlıklı yeni bir iliktir”. Burada, özellikle lösemide, kişinin kendi iliği, artakalmış hastalıklı hücreler içerebilir kaygısıyla, kullanılamaz. Yani otolog nakil uygun değildir. Aksitakdirde, hastalık yinelenebilir!
2 – Alıcı ve verici sağlıklıysa, işlemler başlar;
A) Alıcıya sürekli kalabilecek ve kendisini rahatsız etmeyecek bir kateter takılır. Yani uygun bir damara, kalıcı bir ince tüp yerleştirilir. Buradan gerekirse kan alınabilir, tüm ilaçlar verilebilir. Sık sık damara girilme sıkıntısı olmaz.
B) Hastaya “hazırlama rejimi” denilen yüksek dozda antikanser ilaç verilir.
Bunun nedenleri birkaç tanedir:
1 – Alıcıda artakalmış kanser hücrelerini öldürür.
2 – Alıcının vücudundaki koruma / savunma sistemlerini susturur. Böylece,verilen yeni ve sağlıklı kök hücrelerin reddedilmesini önler. Kişinin sağlıksız iliğini yok ederek, yeni ve sağlıklı kök hücreler için, yerleşme yeri açar.
C) Vericiden toplanan kök hücreler, aynı gün veya daha sonra, alıcıya damardan verilir. Bu verilme işi, hazırlama rejiminden hemen sonra gerçekleşir.
Hasta (alıcı); gerek hazırlama rejiminin verilmesi, gerekse kök hücrelerin nakli sırasında ve sonrasında, ayrı bir odada (özel bir bakım ünitesi) kalmak zorundadır! Bu şekilde, çeşitli mikropların bulaşması ve öldürücü iltihaplanmalar (infeksiyon) önlenebilir.
Genellikle, 14-15. gün yeni ilik yerine yerleşip, çalışmaya başlar. Ancak bu süre çok daha uzun olabilir. 4-5 hafta ünitede kalmak gerekebilir. Normal koşullarda, kişi 1.5 ayda hastaneden taburcu olabilir.
Yukardaki işlemler, herzaman yolunda gitmeyebilir! Kemik iliği, bugünkü deyimle, kök hücre nakli, filmlerde veya basında yeraldığı gibi kolay bir işlem değildir. Özellikle, nakil sonrası günler, aylar çok naziktir. Kısa veya uzun dönemli, çok ciddi sorunlar oluşabilir. Nakil işlemi ölümle bitebilir.
OTOLOG KÖK HÜCRE NAKLİ (OKHN ), yani kendi kök hücrelerinin, kendisine verilme işlemi çok farklı bir yaklaşımdır.
Uygulama alanları
Lenfomalar (lenf bezelerinin kanserleri), Solid tümörler: Meme, akciğer, yumurtalık, testis vs kanserleri gibi kemik iliği dışındaki organ kanserleri başlıca uygulama alanlarıdır. Bazen de, uygun vericisi olmayan, iyi seçilmiş akut lösemili hastalarda uygulanır. Bu hastalıkların ilk tedaviseçenekleri, kemoterapi (özel kanser ilaçları) ve radyoterapi (ışın tedavisi) dir. Ya da ikisi beraber kullanılır.
Ancak bu tedaviler herzaman hastalığı yok etmez, hastalık tekrarlayabilir, veya ilk tedavi kısmen yararlı olur. Kullanılan ilaçların dozu yükseltilirse, hastalık durdurulabilir. Buradakisorun; ilaç dozları kanseri ortadan kaldıracak kadar artırılınca, kanser hücreleriyle birlikte kişinin kemik iliğindeki kan üreten ana hücrelerin de yok olmasıdır. Kişinin kanseri ortadan kalkar, ancak kemik iliği kan üretemediği için, çok ciddi ve geri dönüşü olamayan bir kemik iliği yetersizliği ortaya çıkar. Kanamalar, infeksiyonlar, ileri derecede halsizlik, bitkinlik, tüm vücutta kansızlığa bağlı bozukluklar ölüme götürür. İşte bu nedenle otolog nakil ( OKHN ) gündeme gelmiştir.
OKHN’ de, izlenen mantık ve uygulama şöyledir :
1- Kişinin kemik iliği temizse, yani mevcut kanser kemik iliğine yayılmamışsa, kendi kök hücreleri toplanır. Bu kök hücreler ya doğrudan ilikten, ya da dolaşan kandan toplanır. Yani aynen AKHN gibidir.
2- Bu hücreler -80 derecede dondurularak saklanır (sıvı azot tankında).
3- Hastadaki kanser için kullanılan ve etkili olduğu bilinen ilaçlar çok yüksek dozda verilir. Bu doz, kanserli hücreleri yok edecek kadar yüksek bir dozdur. Ancak, kalp, karaciğer, akciğer, böbrek gibi organlara zarar vermeyecek dozlar olmasına da özen gösterilir. Yüksek dozdaki ilaç kanserli dokuyu yok eder, bu arada hastanın kemik iliği de yok olur. Bizim yedeklediğimiz, kişinin kendi kan yapıcı kök /ana hücreleri ise elimizde hazırdır. Yüksek doz kemoterapi sonrası, kendi kök hücreleri kendisine geri verilir. Bunların yerine tekrar yerleşmesi, işe başlaması 10-20 gün alır.
Bu tip nakilde, AKHN ‘ deki kadar büyük sorunlar yaşanmaz.
1- Ayrı ve özel bir ünite mecburiyeti yoktur. Kemik iliği ünitesi dışında, tek kişilik bir odada yapılabilir. Yine, temizliğe aşırı özen gösterilir. Vücut temizliği ; ağıziçi, dişler, cilt, iğne ve kateterlerin giriş yerleri, el temizliği temel koşullardır.
2- AGVHD ve Kronik GVHD görülmez.
3- Beyaz kan hücreleri ve trombositler daha çabuk düzelir, yani engrafman (yerleşme) daha çabuk ve az sorunlu olur.
Engrafman yetersizliği, AKHN ‘ne nazaran, daha seyrek görülen bir durumdur.Başarının önemli bir koşulu, verilen ilikte kanser hücreleri bulunmamasıdır. Kanser kemik iliğine yayılmışsa, toplanan hücreler içinde, kanserli hücrelerde olacağı için, hastalık çabuk tekrarlar. Bu tip hastalarda OKHN’ nin yararı kısıtlıdır. Başarının önemli bir koşulu da, hastadaki kanser dokusunun, hala ilaçlara duyarlı olması gereğidir. Eğer , kanser hücreleri, kullanılacak ilaca duyarlı değilse, yüksek dozda verilmeleri de yararlı olmaz.Tersine vücuda zarar verir.
OKHN, kesin şifa garantisi değildir, ancak çok başarılı sonuçlar verebilir.Bu durum, yukarda belirtildiği gibi, AKHN için de geçerlidir.
Unrelated nakiller
Uygun kardeş ve birinci derecede akraba vericisi olmayan kişilere, akraba olmayan kişilerden yapılan kök hücre nakilleridir. Bu nakillerde, AKHN’ de görülen sorunlar, çok daha sık ve şiddetli olarak ortaya çıkar. Doku tipi % 100 tutsa da bu yüksek risk geçerlidir. Kendi ırkı dışında bir ırkın kullanılması, riske risk ekler. Başarı oranı düşük, ölüm riski fazladır. Bu seçenek, kesinlikle hastanın çok arzulu olmasını gerektirir. Ayrıca, maliyeti çok yüksektir. Yüzlerce, hatta binlerce gönüllünün taranması, daha nakil öncesinde, çok zaman ve para gerektirir. Nakil sonrası sorunlar da çok fazla olacağı için, bunların tedavisi, maliyeti birkaç misli artıracak ve durumu güçleştirecektir. Ölüm riski, % 80`e kadar çıkabilir. Sonuç olarak, unrelated nakillerde, yarar/zarar tartışması çok iyi yapılmalı, hasta ve ailesi bunları çok iyi bilmelidir. Peşin olarak başarısızlığı ve hasta kaybını göz önünde tutmalıdır.
Tüm nakillerde, hasta ve aileler uzun ve zor bir savaşa girdiklerini, en azından uzun bir süre yaşamlarının tümüyle değişeceğini bilerek, kendilerini yeni bir yaşama hazırlamalıdır. Ailelerin; sürekli hekimle ve hastaneyle buluşabilecek, hergün tetkik yaptırabilecek, yaşamındaki diğer sosyoekonomik sorunları geri plana atmasını gerektiren bir yaşam şekline adım attıklarını kavramaları gereklidir.Yaşam yerleri de buna paralel olarak değişebilecektir. Yani, sadece hasta değil, aile bireyleri de, bu olayda sosyoekonomik olarak zedelenebileceklerini kabullenmelidir. Eski tabirle, “Kemik iliği nakli”, basitçe, ilik hücrelerinin alınıp verilmesiyle bitiveren, mucize bir yaklaşım değildir. Aksine, çok sayıda tedavi şeklini içine alan, çok sayıda uzman doktor ve laboratuvar hizmeti gerektiren, bir tedaviler zinciridir. Yaşamı da, ölümü de içerir. Tüm bu zor gerçeklere karşın, bazı hastalarda, başka seçeneklerle kıyaslanmayacak yararları vardır. Zamanlaması iyi yapılırsa, teknik olanaklar yeterliyse, hastanın performansı çok iyiyse ve uygun bir verici varsa (AKHN ‘de), iyi merkezlerde sonuçlar çok mutluluk verici olabilir.
