Prostat kanseri (PCa) erkeklerin en önde gelen sağlık sorunlarından birisidir. ABD’de erkeklerde en sık görülen kanserlerden biri olan PCa ülkemizde Sağlık Bakanlığı verilerine göre erkeklerde ikinci en sık görülen kanserdir.
Prostat kanseri ancak erken evrede tanı konulur ve tedavi edilirse kesin tedavisi mümkündür.
Prostat kanseri yaş ortalamasının yükselmesi, obezite (şişmanlık), çevresel faktörler, hormonal değişiklikler, stres vb. nedenlerden dolayı görülme sıklığı giderek artacağı öngörülmektedir. 40 yaşın altında nadiren görülen PCa yaş ilerledikçe görülme oranı artar ve 80’li yaşlarda en yüksek oranda görülür. ABD’de her 6 erkekten birinde görülen PCa tanı konulduğunda hastaların yarısından fazlasında prostatın sınırlarını aşmış yada diğer organlara yayılmış durumdadır. Diğer bir çok kanserde olduğu gibi PCA’da da erken teşhis yani kanser prostat içinde sınırlı olduğu durumda kesin tedavi mümkün olmaktadır. Erken teşhis yapılmadığı durumda hastalar ortalama 5 yıl içinde kaybedilmektedir. ABD’de erkeklerde kanserlerden ölümlerin ikinci en sık nedeni PCa’dır. Erken evrede tanı konulamayan ileri evre Prostat kanserlerinin hücre yapısının derecesine göre yaşam öngörüsü bir ile on yıl arasıda değişmektedir.
Prostat Kanserinin Nedenleri: Kesin olarak bilinmemekle birlikte epidemiyolojik gözlemlere göre en önemli dört risk faktörü; Ailesel yani genetik geçiş, hormonal değişiklikler, beslenme (obesite), stres v.b. kişisel ve çevresel faktörlerdir. En önemli risk faktörü ailesel kalıtımdır (%10 PCa nedeni). Birinci derecede akrabalardan birinde PCa varsa (baba, amca ve kardeşler) risk ikiye katlanmaktadır. Birinci derecede yakınlarda iki veya daha fazla kişide PCa var ise risk daha çok artmaktadır. PCa riskini azaltmak için yeterli kanıt olmamasına karşın hayvansal gıdalar( yağ, kırmızı et ,süt ve süt ürünleri ve yüksek kalsiyum alımı) azaltılmalı, buna karşın tahıl, vitamin E, yeşil çay, selenyum, sebze, meyve, özellikle domates gibi kırmızı renklilerin (likopen içerir) tüketilmesi özellikle ailede PCa olanlara önerilebilinir.
Patoloji : PCa prostat asiner hücrelerinden kaynaklanan adenokarsinomdur. PCa’nin %70’i dış bölgesinden(periferik), %15-20’si merkez(santral), %10-15’i transisyonel zondan gelişir. PCa’nin çoğu çok merkezlidir ve heterojen bir yapıya sahiptir. Derecelendirme: 6 iyi, 7 orta, 8-10 kötü derecede farklılaşmış karsinomları gösterir.
Yayılım : Lokal yayılım : Doğal bir bariyer olan prostat kapüsülünü aşarak öncelikle vezikula seminalislere daha sonra mesane boynu ve posterior üretraya, trigon ve orifislere, diğer komşu doku ve organlara invazyon şeklinde olmaktadır. Lenf yolu ile yayılım: Erken evrelerde bile görülebilir. İlk metastaz genellikle lenfojen yolla ve sırasıyla obturator, internal ve eksternal iliak lenf bezlerine daha sonra iliak komminus ve lomber lenf bezlerine yayılım olur. Kan yolu ile yayılım: Prostat ve vertebra venleri arasındaki anastomozlar nedeniyle öncelikle kemik pelvise, alt ve üst lomber vertebralara, femura ve kostalara metastaz yaparlar. Uzak organ metastazları daha geç ve sırasıyla akciğer, karaciğer ve sürrenallere olur.
Evrelendirme :
- TNM (Tümör,Nodül,Metastaz) göre Evreleme Sistemi
- T1 Evre; Tümör prostat içinde. Parmakla muayenede palpe edilmez
- T2 Evre; Tümör prostat içinde. Tümör Parmakla muayenede palpe edilir
- T3 Evre; Tümör prostatın sınırlarını aşmıştır
- T4 Evre; Tümör çevre doku ve organlara yayılmıştır
- N Pozitif; Tümör lenf nodlarına yayılmıştır
- M Pozitif; Tümör kan yolu ile uzak organlara yayılmıştır
BELİRTİLER : Prostatla sınırlı lokalize PCa nadiren belirti verir (İşeme şikayeti varsa bu genellikle iyi huylu prostat büyümesinden (BPH) kaynaklanmaktadır. Buna karşın lokal ileri PCa’da, işeme şikayetleri olabilir. Metastatik evrede özellikle kemik ağrıları, omuriliğe basısına bağlı nörolojik belirtiler, pelvik lenf bezi büyümelerine bağlı bacaklarda şişme, kansızlık, iştahsızlık ve kilo kaybı gibi genel metastatik tümör belirtileri görülür.
Muayene Bulguları: Permakla rektal muayenede prostatta sertlik, nodül, asimetrik büyüme PCa’ni düşündürür. Lokal ileri evrede tümör prostatın sınırını geçmiştir ve rektum mukozasına fiske ya da koşu dokulara ilerlemiş olabilir.
Tümör Belirleyicileri: Prostata Spesifik Antijen (P S A)
PSA prostat hücrelerinin stoplazmasından salgılanan 34.000 molekül ağırlığında bir gliko-proteindir. 0-4 ng/ml normal değerlerdir. Yaşla orantılı olarak bu değerler değişebilir. 40-49, 50-59, 60-69, 70-79 yaşlar arasında sırasıyla 2,5-3,5-4,5 ve 6,5 ng/ml normal sınırlar olarak kabul edilir. Şüpheli PSA değerlerinde (4-10) ilave tanı yöntemi olarak serbest PSA bakılır. Serbest PSA/PSA oranı 0,20 altında ise kanser riski yüksektir. Bu olgularda Trans Rektal Utrason (TRUS) ve biopsi endikasyonu vardır. PSA radikal prostatektomi, radyoterapi veya medikal tedavi sonrası tedavinin başarısının belirlenmesinde ve nükslerin takibinde önemli bir tümör belirleyicisidir.
TANI YÖNTEMLERİ : Günümüzde prostat kanseri tanısının çoğu PSA yüksekliği (0-4 ng/ml) , parmakla rektal muayene (PRM) bulguları (prostatta sertlik) ile yapılır. PSA yükselmesi ve/veya PRM bulguları sonucu TRUS eşliğinde biyopsi (6-12 kadran) yapılır.
Parmakla Rektal Muayene: En önemli fizik muayene yöntemidir. Muayenede prostatın büyüklüğü, kıvamı ve sınırları önemlidir. Sert bir nodülün varlığı veya prostatın bir bölümünün yada tümünün sertliği veya asimetrik büyüme PCa’yı düşündürmelidir. Nodüllerin yaklaşık yarısı kanser değildir. Bunlar granülomatoz prostatit, tüberküloz, fibroz prostat nodülleri ve prostat taşları olabilir.
Ultrasonografi: Pelvik veya TRUS ile prostatın büyüklüğü, nodülleri, homojenitesi, çevre doku ve organlara ilerlemesi ve pelvik lenf nodülleri değerlendirilir. Yine karaciğer, dalak ve böbreklerdeki patolojiler ultrason ile araştırılır.
Pelvik CT veya MRI : Pelvik CT veya MRI, evrelendirmede PSA 10’ dan yüksek veya gleason skoru 7 ‘de yükdek ise yapılmalıdır. MRI Lokal ileri evre düşünülen olgularda yapılabilir. Kemik Sintigrafisi: PSA 10’ dan yüksek veya Gleason skoru 7’ den yüksek olgularda kemik metastazı taraması yapılır. Akciğer Grafisi: Akciğer metastazları yönünden yapılmalıdır.
TEDAVİ : Evrelere ve yaşa göre; gözlem, radikal prostatektomi, radyoterapi, hormon tedavisi yada kemoterapi şeklinde olabilir.
Evre T1a : Prostatektomiye ek bir tedavi yapılmaz. Ancak hastalar 3 aylık periyodlarla RDM ve PSA ile takip edilir.
Evre T1b-c T2a ve T2b: Radikal prostatektomi yapılır, hastanın en az 10 yıl yaşam beklentisi olmalıdır. Genel durumu uygun olmayan yada ameliyatı istemeyen olgularda Brachiterapi (intraprostatik radyoterapi).
Evre T3 : 70 Gy eksternal radyoterapi uygulanır
Evre T4 veya metastatik evreler:
Hormon tedavisi :
Androjen kaynaklarının ortadan kaldırılması.
A)Cerrahi; Bilateral orşiektomi.
B) Medikal;
1) LHRH agonistleri (Goserelin acetat),
2) Antiandrojen (Bicalutamide )
3) Total androjen blokajı (LHRH agonisti + antiandrojen tedavi).
Kastrasyona (Hormona)Dirençli Evre:
Kemoterapi: Prostat kanserlerinin %15’i hormon tedavisine dirençlidir. Docetaxel+prednisolon (75 mg/m2 üç haftada bir kez) ile 18.9 ay ortalama yaşam süresinde iyileşme saptanmış.
Abiraterone acetate(Zytiga)+Prednisolon): Abiraterone asetate, Testis, adrenal ve prostat tümör hücrelerinden salgılanan 17 α-hydroxylaselyase (CYP17A1) enzimini inhibe ederek kandaki testesteron seviyesini düşürür.
Enzalutamide(Xtandi): Sentetik non steroidal antiandrojen. Androjenlerin androjenreseptörlerine bağlanmasını inhibe eder.
Bisphosphonate (zoledronic asit)veya Denosumab:Kemik metastazlarıyla ilgili komplikasyonları azalttığı belirlenmiştir.
Palyatif Radyoterapi: Kemik metastazları için düşük doz, lokalize radyoterapi 2000-3000 rad.
Erken Tanı için Tarama Testleri: Hastalığın erken dönemde tanısı için 50 yaş üzerindeki erkeklerin her yıl rektal muayene ve gerekirse PSA ile izlenmesi gerekir. PCa’nın %10’unun ailesel geçişli olması nedeniyle ailede kanser var ise kardeş ve çocukların her yıl PRM ve PSA ile izlenmeleri gerekir.
Yaşam öngörüsü: Radikal prostatektomiden sonra normal yaşam süresini tamamlama olasılığı %70-80’dir. İleri evrelerde hastaların çoğu 3 yıl içerisinde yaşamını yitirirler.
