Epilepsi beynin oyunlarından biri

Muzaffer Yilmaz

5 Mart 2020

EPİLEPSİ

DEGERLİ DANIŞANLARIMIZ;

Aklın ve zekanın,beynin bu çok ilginç ve Aristo, Socrates, Van Gogh, Charles Dickens, Niccolo Paganini, Jean-Jacques Rousseau, Blaise Pascal, Molière, Michelangelo, Leonardo da Vinci gibi dehalaraatfedilenoyunu(bu beynin çocukça bir oyunudur) ile ilgili yazımızda size bir ön yazı sunmak zorundayız;

Epilepsi nöbeti beyin normal aktivitesinin, sinir hücrelerinde geçici olarak meydana gelen anormal elektriksel aktivite sonucu bozulması ile oluşan klinik bir durumdur. Halk arasında “Sara Hastalığı” olarak da bilinen epilepsi, kendini epileptik nöbetler ile göstermektedir. Epileptik nöbet gerçekleştiğinde hastada gelip geçici bilinç kaybı veya farklı özelliklerde belirtiler olmaktadır. Kişinin tek bir nöbet geçirmesi, epilepsi hastası olduğu anlamına gelmez.

Epilepsi oldukça yaygın bir hastalıktır. Toplumda görülmeme sıklığı, ülkemizde ve dünyada olduğu gibi % 0,5 ile %1 arasındadır. Cinsiyetler arasında epilepsi hastalığının görülme oranında herhangi bir farklılık yoktur.

Epilepsi belli bir yaş grubunda değil herhangi bir yaş ve zamanda ortaya çıkabilmektedir; ancak ilk 16 yaşa kadar ve 65 yaşından sonra görülme sıklığı artmaktadır. Çocuklarda 16 yaşa kadar en sık görülen nörolojik hastalık epilepsidir.

Hastalığın sık görüldüğü çocuk yaşlarda anne ve babanın gözlemleri teşhis için önemli rol oynamaktadır. Çocuğun arada bir ağzını şapırdatması, kol ve bacaklarında ani sıçramalar-irkilmeler olması, burnuna kimsenin duymadığı kötü koku gelmesi (örneğin yanmış lastik kokusu) veya çocuğun arada bir gözünün dalması, bir yere birkaç saniye boş boş bakması gibi durumlar gözlemlenebilir. Bu gibi davranışların bir kısmı normal değildir ve şüphelenirlerse bir nöroloji hekimine başvurmakta fayda vardır.

Epilepsi hastalığının halklar arasında yaygın olması tarih boyunca birçok kaynakta geçmesine sebep olmuştur. Eski Mezopatamya’da “tüm hastalıklar” anlamına gelen ve yaklaşık kırk tabletten oluşan “Sakikku kil” tabletlerinin bir kısmında epilepsi hastalığından bahsedilmiştir. Bu belgeler Türkiye’de Urfa yakınlarında Sultantepe’de bulunan Yeni Asur yazısıyla yazılmış tablet yazıtlardır.(M.Ö. 718-612)

Diğer tablet ise British Museum’daki Babil koleksiyonunda bulunmaktadır.(M.Ö. 1.000) Babilli hekimler epilepsinin sebebi konusunda iblis ve hayaletler ile ilişkili düşünmüşlerdir. Buna rağmen nöbet tiplerini tanımlamak için çalışmışlardır ve az uyumak, duygusal sorunlara sahip olmak gibi sebeplerin epilepsiyi tetiklemesine ilişkin doğru yaklaşımlarda da bulunmuşlardır.

Hipokrat ise epilepsi üzerine ilk kitabını “Mukaddes Hastalık” ismi ile M.Ö. 400’de yazmıştır. Antik Sümer dilinde ise “düşüren hastalık” anlamında epilepsi hastalığından tabletlerde bahsedilmiştir.

Bizans döneminde Bergamalı Oribasius (M.S.4 yy) tıbbi metinlerinde epilepsi hastalığından bahsetmiş, nöbetler sırasında yapılması gerekenleri anlatmıştır.

İslamiyet döneminde iki ünlü hekim İbni Sina (980-1037) ve Muhammed İbn Zekeriaya el Razi’nin (865-925) önemli çalışmaları olmuştur. İbni Sina, epilepsi tedavisine daha bilimsel yaklaşmış ve 12. Yy’da kitabı Latinceye çevrilerek Avrupa’da ve Orta Doğuda başyapıt olarak değerlendirilmiştir.

Epilepsi hastalığının nedenleri çok çeşitlidir ve değişkenlik göstermektedir. Genel olarak özetlemek gerekirse epilepsi nedenleri arasında şu faktörler bulunmaktadır:

• Hipokampal skleroz
• Beyin tümörleri
• Hipoksik-iskemik beyin hasarları
• Santral sinir sistemi enfeksiyonları
• İmmun aracılı inflamasyonlar
• Beyin dokusunun gelişimsel bozuklukları,
• Beyin damarlarında gelişimsel bozukluklar
• Kalıtımsal hastalıklar ve genetik nedenler.

Ancak epilepsi hastalığının teşhis yöntemlerindeki tüm gelişmelere karşın yukarıda belirttiğimiz nedenlerin dışında hastalığın sebebinin ne olduğunu bilmediğimiz bir grup hasta da bulunmaktadır.

Hastalığın tanısı için nöbetin gözlenmesi ve bu gözlemlerin doktora aktarılması çok değerlidir, EEG (Elektroensefalografi), İZMİR NÖROTERAPİ MERKEZİNDE tarafımızca yapılan ve 256 kanallı QEEG cihazı nedeni ile Ülkede tek olan ve ISO BELGESİ ve NASA logosunu resmi olarak kullanan merkezimizle beyin haritası ve görüntüleme (manyetik rezonans-MR) ve nöroloji hekiminin gerekli göreceği kan analizleri yapılmalıdır.

Geçirilmiş bir atağın epilepsi olup olmadığına karar vermek için hastanın veya o atağa şahit olan kişinin gözlemlerini nöroloji hekimine (!) doğru şekilde aktarabilmesi çok önemlidir. Hastanın geçirdiği atak bir epilepsi nöbeti ise ne tür bir epilepsi oluğunu tespit etmek ve hangi ilacının daha etkili olacağına dair karar verebilmek için doktorun yukarıda sayılan tetkiklere gereksinimi vardır.

Epilepsi hastalarındaki farklı tiplerdeki nöbetleri gözlemleyip doktorunuza aktarabilmek için hasta ve yakınlarına yardımcı olabilmek amacıyla merkezimiz tarafından TEAM WİEVER YOLU İLE ilgili uzmana bilgisayardaki çekimlerin aynen aktarılması yolu ile ve akıllı telefonlarda geliştirilen uygulamalar kullanılarak:

• Kişinin nöbet geçirdiği anda videosunu çekip kaydedebilir
• Kişinin nöbetlerini uygulamadaki takvime kaybedebilir
• Nöbetlerin sayısı, günü, saati, süresi, türü hakkında bilgileri not edebilir
• Acil durumda aramak için bir kişiyi acil arama bölümüne kaydedebilirsiniz

Hasta epilepsi nöbeti geçirdiği sürece, hastaya hiçbir şekilde müdahale edilmemelidir. Hastanın ağzını açmak için dişlerinin arasına parmak, kaşık sokmaya çalışmak veya kasılmalara engel olmak için tutmak bastırmak ile hastaya zarar verebilir.

Normal şartlar altında atak kendiliğinden maksimum 1-2 dk içinde sonlanır. Eğer epileptik atak bu sürede sonlanmıyorsa hasta mutlaka hastaneye götürülmelidir. Hasta epilepsi nöbeti geçirdiği sırada sadece çevre faktörlerin ona zarar vermesini engellemek adına önlem almak gerekebilir.

• Hastanın nöbet geçirdiği sırada düşme ve kasılma gibi durumlarda etrafta hastaya zarar verebilecek keskin bir obje veya sert bir cisim varsa hasta o tehlikeden uzaklaştırılmalıdır.
• Kriz anında hastanın boğazını sıkan, sıkı bağlanmış kravat, eşarp gibi giysiler hastanın rahat nefes alabilmesi için gevşetilmelidir.
• Hastaya soğan, kolonya vb koklatmanın epilepsi nöbetlerinde tedavi edici hiçbir anlamı yoktur.
• Nöbet geçiren bir hastanın yakınları ya da çevresindeki insanlar tarafından kol ve bacaklarının tutulması, bastırarak kontrol altına alınmaya çalışılması omuz çıkığı oluşması gibi ortopedik sorunlara sebebiyet verebilir.
• Hasta kasılırken ağzını açmaya çalışmak; çene çıkığı, dişlerini kırma, açmaya çalışan kişinin parmaklarının hasta tarafından ısırılması, kanamaya sebep olma gibi pek çok olumsuzluklara sebebiyet verebilir.
• Kişi kendine geldikten sonra yorgunluk hissedebilir, geçici olarak bilinç kaybı, sersemlik durumu söz konusu olabilir. Bu yüzden hasta bir süre dinlendirilmelidir.

Nöbetleri kontrol altında olan bir hastanın normal yaşamını sürdürmesinde hiçbir engel bulunmamaktadır. Ancak toplumda bu hastalığa karşı hala çok büyük bir ön yargı bulunmaktadır. Epilepsi olan kişiler, toplumdaki bu önyargı sebebiyle; iş bulma, evlenme, çocuk sahibi olma, hobilerini seçme gibi konularda çok zorlanmaktadırlar. Bu temel sorunlar bireylerin ve toplumun epilepsi hastalığı hakkındaki bilgisizliğinden kaynaklanmaktadır.

Epilepsi hastası olan kişilerin nöbetleri kontrol altında bile bazı meslekleri yapmaları uygun değildir. Bu meslekler: pilot, cerrah, toplu taşıma araçlarında sürücülük gibi özetlenebilir. Ayrıca kişinin düşme ve yaralanma riskinin olduğu çatı işçiliği, dalgıçlık gibi işleri yapmaları da uygun olmayacaktır. Bu gibi meslekler dışında epilepsi hastası için uykusuzluk nöbetleri tetikleyebileceği için gece vardiyasında çalışmaları uygun değildir. Bunlar dışında herhangi bir işte çalışmalarında hiçbir sakınca bulunmamaktadır.

Hastalara Öneriler

Epilepsi hastalarına öneriler şu şekilde sıralanabilir:
• Açlık ve uykusuzluk epilepsi nöbetleri için tetikleyici olabilmektedir,
• Ateşli hastalıklar uygun şekilde uzman hekim tarafından tedavi edilmelidir
• Bazı ilaçların kullanımından uzak durmaları gerekmektedir, hekime sormadan herhangi bir nedenle ilaç kullanımı sınırlandırılmalıdır.
• Anksiyete ve depresyon epilepsi için tetikleyici olabilmektedir,
• Alkol, titrek ve parlak ışıklar ve uyuşturucu madde kullanımı gibi faktörler epilepsi hastalarında kişinin eşiğini düşürerek hastalığı olumsuz etkiler.

Ayrıca hastalara özel bir beslenme şekli önerisi veya yapmaları için özel bir spor önerisi bulunmamaktadır.

Epilepsi; beyindeki sinir hücrelerinin uyarılabilirliğinin artması ile tanımlanan klinik bir hastalıktır. Epilepsi yaygın olarak nöbetlerle gözlendiği için nöbetin de tanıma ihtiyacı vardır;eşlik nöbeti; gri maddedeki )yüksek, hızlı ve lokal elektriksel boşalımlara bağlı olup bunlar da insanın bilinç, davranış, duygu, hareket veya algılama fonksiyonlarında ani kısa süreli ve geçici kaotik değişikliklere sebep olur.

Nöbet kronik olarak tekrarı olan şu ya da bu nedenle tetiklenmemiş bir olgudur.Tetiklenmiş ayrıksı veya tetiklenmemiş nadir veya 1-2 nöbet epilepsi anlamına gelmez.

Epilepsi sendromu ise nöbet +klinik- laboratuvar bulgularının tümünü içermelidir; Etyoloji(hastalığa yol açan nedenlerin tümü), epileptik odağın yerleşimi, nöbeti tetikleyen faktörler, başlangıç yaşı, prognoz(hastalığın süre,seyir ve sonucu), tedaviye yanıt ve EEG bulguları ve özellikle de bilgisayar teknolojisinin gelişmesi ile kullanıma giren QEEG değerlendirmeleri sendromun belirlenmesinde hayati önem taşır.

TEMEL İŞLEME YOLLARI:

Yapılan çalışmalarda ortaya konan kortikal nöronların membran potansiyellerinde ve ateşlenme şekillerindeki karakteristik bozukluklara “Paroksizmal depolarizasyon kayması (PDK)” denir.(Paroksizmal;ani,geçici krizler halinde gelen) PDK’da membranı depolarize eden postsinaptik potansiyelin anormal şekilde büyümesi söz konusudur. Bunun sonucu olarak nöronlar gruplar halinde ateşlenir.PDK tetikleyici nörotransmitterler olan glutamat ve aspartat ile baskılayıcı nörotransmitter GABA sistemleri arasındaki dengesizlikten kaynaklanır.Nöbet sırasında nöronların hipersenkronizasyonu ve tekrarlayıcı aktivasyonu sözkonusudur.EEG’de bu durum diken:artmış eksitasyon-uyarılmışlık ve yavaş dalga: inhibasyon-baskılanma olarak belirir. (eksitasyon:beyin kabuğundaki sinir merkezlerinin aşırı uyarılması sonucu sensomotorik duyarlılığın aşırı yükselmesidir)

Fokal kortikal bir nöbet aktivitesi nöronlarda 2 temel fizyopatolojik özellik (1- hipereksitabilite(aşırı uyarılganlık), 2- senkronizasyonun) birlikte bulunması sonucu tetiklenir.Bu aktivitenin yayılması ise tetiklenme alanını çevreleyen baskılayıcı nöronların aktivasyonunun azalmasına bağlıdır.

EPİLOPTOGENEZDEN SORUMLU MEKANİZMA olarak potasyum iletiminde bozukluk,kalsiyum kanallarında defect,ATP’aza bağlı iyon taşınmasında bozukluk düşünülmektedir.Nöbet sırasında ATP azalırken AMP,ADP,Laktik Asit çoğalır.Serbest yağ asitleri ve prostaglandinler artar.

EPİLEPTOGENEZ

Epileptogenez, tekrarlayıcı kendiliğinden nöbetlerin oluşturduğu kalıcı beyin transformasyonudur. Fokal bir bölgesini (parsiyel epilepsi) veya tüm beyni (jeneralize epilepsi) içerebilir. Epileptogenez mekanizması ilerleyici bir süreçtir, başlangıç hasarını nisbeten sessiz bir dönem izler.

Belli bir süre sonra spontan nöbetler ortaya çıkar. Yaş, cins, genetik faktörler,yaşam tarzı gibi etmenlerin etkisiyle ya hücre ölümü sebebi ile vaka ağırlaşır ya da erken müdahele ile aksonlarda filizlenme, sinaptik reorganizasyon, farklı tipteki lokal reseptörlerin özelliklerinde değişiklikler meydana gelmesi nedeni ile normalize olabilir. Bu süreç uzun bir zaman dilimine yayılır. Akut epileptogenezi de ise bu süreç daha dar bir süreye sıkışır; dakikalar , saatler içinde gelişir ve geri dönüşlü olabilir.

GENETİK

Genellikle iyon kanalı üzerindeki gen mutasyonlarına bağlı olup aksonal iletinin voltaj kanalları ile(aksiyon potansiyeli),sinyal iletisininse ligand kanallar ile(sinaptik transmisyon) olduğu düşünülürse bu normaldir.İyon kanalı dışı bazı genlerin de epilepsiye neden olduğunu gösteren nispeten yeni çalışmalar vardır. (ligand:bir biyomoleküle bağlanarak komplex oluşturan bileşik)

NÖBET VE SENDROM SINIFLANDIRILMASI

Tablo 1. Epileptik nöbetlerin klinik ve elektroensefalografik sınıflaması, (ILAE 1981)

III-Sınıflandırılamayan epileptik nöbetler (yetersiz bilgi)

Tablo 2. Epilepsilerin ve epileptik sendromların uluslararası sınıflaması (ILAE, 1989)

I. Lokalizasyona bağlı ( fokal, lokal,parsiyel) epilepsiler ve sendromlar

1.1. İdyopatik (yaşa bağlı başlangıç)

*Santrotemporal dikenli selim çocukluk çağı epilepsisi

*Oksipital paroksizmli çocukluk çağı epilepsisi

*Primer okuma epilepsisi

1.2. Semptomatik

*Temporal lob epilepsisi

*Frontal lob epilepsisi

*Parietal lob epilepsisi

*Oksipital lob epilepsisi

*Çocukluk çağının kronik progresif epilepsia parsiyalis kontinuası

*Spesifik faktörlerle uyarılan nöbetlerle karakterize sendromlar

1.3. Kriptojenik

II. Jeneralize epilepsiler ve sendromlar

2.1. İdyopatik (yaşa bağlı başlangıç-yaş sırasına göre sıralanmıştır)

*Selim ailesel yenidoğan konvülzüyonları

*Selim yenidoğan konvülzüyonları

*Süt çocukluğunun selim miyoklonik epilepsisi

*Çocukluk çağı absans epilepsisi (piknolepsi)

*Jüvenil absans epilepsisi

*Jüvenil miyoklonik epilepsi (impulsif petit mal)

*Uyanırken gelen grand mal nöbetli epilepsi

*Diğer jeneralize idyopatik epilepsiler

*Belirli aktivasyon yöntemleriyle uyarılan epilepsiler

2.2. Kriptojenik veya semptomatik (yaş sırasına göre)

*West sendromu (infantil spazmlar, Blitz-Nick-Salaam Kraempfe)

*Lennox-Gastaut sendromu

*Miyoklonik astatik nöbetli epilepsi

*Miyoklonik absanslı epilepsi

2.3. Semptomatik

2.3.1. Spesifik olmayan etyolojili

*Erken miyoklonik ensefalopati

*(Supression-burst)’ lu erken infantil epileptik ensefalopati

*Diğer semptomatik jeneralize epilepsiler

2.3.2. Spesifik sendromlar

III. Fokal veya jeneralize olduğu belirlenemeyen epilepsiler

3.1. Jeneralize ve fokal nöbetli epilepsiler

*Yenidoğan konvülzüyonları

*Süt çocuğunun ağır miyoklonik epilepsisi

*Yavaş dalga uykusu sırasında devamlı diken-dalgalı epilepsi

*Edinsel epileptik afazi (Landau-Kleffner sendromu)

*Diğer belirlenemeyen epilepsiler

3.2. Jeneralize veya fokal özelliği ayırdedilemeyenler (uykuda gelen grand mal nöbet olguları gibi)

IV. Özel (özgün) sendromlar

4.1. Duruma bağlı nöbetler (Gelegenheitsanfaelle)

*Febril konvülzüyonlar *İzole nöbet veya izole status epileptikus *Akut metabolik veya toksik nedenlere bağlı nöbetler

PARSİYEL TİPTE EPİLEPSİ NÖBETLERİ

Frontal lob kökenli parsiyel epilepsi nöbetleri (Tablo 3)

-Tonik ve postüral olabilen motor belirtiler sıktır (%50-60). Özellikle bilinç korunmuşken tonik baş dönmesi frontal lob nöbeti için tipik kabul edilir.

-Başlangıçta kompleks hareketler (örneğin: kafa sallama,pedal çevirme, koşma, tekme atma v.b.) şeklinde otomatizmalar sık görülür.

-Epileptik boşalım bilateral olduğunda sıklıkla düşme eşlik eder.

-Post-iktal Todd paralizisi sık görülür.

-Konuşmanın durması ve vokalizasyonlar görülebilir.

-Sıklıkla uyku sırasında ve bazen küme halinde görülürler.

-Kimi zaman nöbet tablosu histeri ile karıştırılacak kadar atipik olabilmektedir.

Saçlı deriden kaydedilen yüzey EEG’si kimi olgularda iktal dönemde bile negatif kalabilir. Frontal lobdan kaynaklanan nöbetlerin klinik özellikleri

Rolandik bölge (primer motor alan)

Kontralateral fokal klonik aktivite, somatotopik; Jacksonien yayılım gösterebilir.

Dorsolateral Zorlu düşünce, bilinçli adversiyon, “psödoabsans” veya kompleks parsiyel nöbet, hızlı jeneralizasyon

SMA (ek motor alan) (“supplementary “) Spesifik olmayan duysal aura, bilinçli adversiyon ve tonik/distonik postür, eskrimci postürü, konuşma durması, vokalizasyonlar

Frontopolar Erken bilinç kaybı, “psödoabsans”, hızlı jeneralizasyon

Singulat Korku, psödoabsans, erken el hareketlerine ilişkin otomatizmlerle giden kompleks parsiyel nöbetler, jeneralize tonik klonik nöbet

Orbitofrontal Noktürnal kümeler halinde, ani başlangıç, güçlü afekt (korku), tuhaf motor otomatizmler (bimanuel, bipedal), vokalizasyonlar (küfür, çığlık)

Temporal lob kökenli parsiyel epilepsi nöbetleri

Parsiyel nöbetlerin %50’den fazlası bu tiptedir.Geçmişte febril nöbet öyküsü ve pozitif aile öyküsü mevcuttur.

Frontal ve temporal lob kökenli kompleks parsiyel nöbetlerin ayrımı

TEMPORAL FRONTAL

Aura sık, değişken, ama tipiktir, başlangıç bölgesi hakkında ipucu verebilir spesifik olmayan, müphem sefalik duyumsamalar, zorlu düşünce

Süre 1-2 dakika 10-60 saniye

Sıklık haftada/ayda bir çok kez günde bir çok kez, çoğunlukla kümeler halinde

Başlangıç donarak durma, veya erken oroalimentar otomatizmler vokalizasyon, korkulu yüz görünümü

Otomatizma basit, oroalimentar, giysilerini çekiştirme tuhaf, yarı-amaçlı, kompleks, bimanuel, bipedal, seksüel

Vokalizasyon basit, konuşma olabilir tuhaf (çığlık, küfür)

Jeneralizasyon nadir sık

Postiktal konfüzyon, letarji, afazi, 30 minimal veya yok

Pariyetal lob kökenli parsiyel epilepsi nöbetleri

Pariyetal lob orijinli nöbetler çoğunlukla somatosensoryel nöbetlerden oluşur. Ancak nadir de olsa bilateral ve ipsilateral nöbetler görülebilmektedir.

-Elementer paresteziler en sık görülen somatosensoryel nöbet semptomlarıdır. Pozitif fenomenler olarak karıncalanma, elektriklenme, keçeleşme ve iğnelenme gibi duyumsamalar

Termal algı şeklinde nöbetler olabilir.

-Genelde kadınlarda olmak üzere ağrılı nahoş seksüel nöbetler görülebilir. -Yine tat duyumsaması da temporal lob kökenli nöbetlerin yanı sıra parietal operküler bölgeden kaynaklanabilir.

-Beden imajı bozukluğu nondominan hemisferden kaynaklanır.

-Vertigo hissi de genelde inferior parietal lobdan kaynaklanır.

Oksipital lob kökenli parsiyel epilepsi nöbetleri

Genellikle görsel; negatif (iktal körlük, skotom, hemianopsi) veya pozitif (ışıklar, renkler v.b.) elementer veya kompleks olabilen belirtilerle giden nöbetlerdir.

-Elementer vizüel halüsinasyonlar ve kompleks vizüel halüsinasyonlar mevcut olup genellikle hasta bunların gerçek olmadığının bilincindedir.

EPİLEPSİ SENDROMLARI

Santrotemporal dikenli selim çocukluk çağı epilepsisi (Rolandik epilepsi)

“Sensorimotor sistem” epilepsisi olarak bilinir. Genellikle 4-10 yaşlarında nörolojik açıdan normal bir çocukta başlar, erkeklerde biraz daha sıktır. Tipik nöbet özellikleri yüzün bir yarısında özellikle dil, boğaz ve dudaklarda uyuşma ve/veya taraflarda tek yanlı motor bulgularla seyreder. Farinks, larinks ve dil kaslarının tutulması nedeniyle konuşma durur veya dizartrikleşir, tükürük artışı eşlik edebilir. Bu nöbet sırasında hastanın bilinci korunmuştur. Genellikle uyku sırasında gelen nöbetler bazen jeneralize tonik klonik nöbete (JTKN) dönüşebilir. Tipik interiktal EEG bulgusu tek yanlı, bazen iki yanlı ama birbirinden bağımsız ve yer değiştirebilen yüksek amplitüdlü santrotemporal lokalizasyon veren diken/ diken-yavaş dalga aktivitesi şeklindedir ve bu aktivite genellikle uykuda artma gösterir Nöbetleri genelde seyrek olduğu için ve ergenlikte remisyonla sonlandığı için bazı olgularda tedavi verilmeyebilir. Tedavi gereken durumlarda valproik asidi yeğleyenler olduğu gibi karbamazepini üstün bulanlar da vardır.

Oksipital paroksizmli selim çocukluk çağı epilepsisi

Tipik nöbetler körlük, illüzyon veya halüsinasyon gibi, migrenle karıştırılmasına yol açan çeşitli görsel semptomlarla başlar. Hemiklonik kasılmalar, başağrısı, bulantı ve konfüzyon tabloya eşlik edebilir. EEG’de gözler kapatılınca oksipital bölgede, tipik yüksek amplitüdlü sık sivri dalga dizileri izlenir Ailede epilepsi ve migren öyküsü çok sıktır. 2001 ILAE sınıflamasında ikiye ayrılmıştır;

1- Panayiotopoulos tipi: (Erken başlangıçlı olanlar: otonom sistem). Sıklıkla 3-6 yaşlar arasında başlar, büyüme gelişmesi normal olan çocuklarda çoğunlukla gece uyku sırasında, başlıca bulantı kusma yakınmalarını tonik göz deviasyonu ile giden nöbetler izler. Nöbetler uzun süreli (40% olguda en az 30 dakika) olabilmektedir. EEG’de ışığa duyarlılık görülmez ve yer değiştirebilen multifokal dikenler görülebilir. Otonom status epileptikus gelişebilmekte ve ayırıcı tanıda sorun yaşanabilmektedir.

2- Gastaut tipi: (Geç başlangıçlı olanlar: görsel sistem). Gastaut tarafından 1982’de tanımlanmıştır. 8-10 yaşlarında başlar. Nöbetler gündüzleri de görülebilir ve başlıca görsel semptomlar bulunur, postiktal başağrısı sık görülür, prognoz erken başlangıçlılar kadar iyi değildir, otonom bulgular burada sık değildir.

İdyopatik Jeneralize Epilepsi Sendromları

Selim ailesel yenidoğan konvülzüyonları

Hayatın 2. veya 3. gününde genellikle jeneralize tipte günde 20’ye dek varan sıklıkta nöbetler görülür, 1-6 ay içinde kaybolur. Nörolojik açıdan normal gelişen bu hastaların 1/7’sinde sonradan epilepsi gelişebilir. Otozomal dominant (OD) ve yüksek penetranslı olan bu hastalığın geninin 20. kromozomda olduğu saptanmıştır. Ardından başka bir grup tarafından 8. kromozomda da bir defekt gösterilmiştir. Sorumlu genlerin her iki kromozomda yer alan farklı (KCNQ2, KCNQ3) potasyum kanal genleri olduğu 1998’de kanıtlanmıştır.

Selim yenidoğan konvülzüyonları (5.gün nöbetleri)

Nadirdir, sık klonik ve sinsi, örneğin apneik nöbetler görülür. Bebeklerin gelişimi tamamen normaldir ve ardından epilepsi gelişimi görülmez.

Piridoksin bağımlılığı

Nöbetler hayatın ilk 24 saatinde başlar. Genellikle jeneralize tipte olan nöbetler tüm antiepileptik tedavilere dirençlidir. IV 100 mg piridoksine çok hızla yanıt alınır ve EEG’de normale döner. Bazı olgularda erken tedaviye rağmen mental gerilik kalabilir. Şüphelenildiği durumlarda tedavi denemesi yapılmalıdır. Piridoksin yani B6 vitamini inhibitör nörotransmitter GABA’nın sentezinde rol alan glutamik asit dekarboksilaz enziminin kofaktörüdür ve otozomal resesif eksikliğinin bu tabloya rol açtığı düşünülmektedir.

Süt çocukluğunun selim miyoklonik epilepsisi

Hayatın ilk 2 yılı içinde jeneralize miyoklonus atakları ile karakterizedir. Aile öyküsü genellikle vardır ve nöbetler kolayca kontrol altına alınır. Genellikle başka nöbet tipleri eşlik etmez ama ergenlik döneminde JTKN görülebilir. Tedavide valproat tercih edilir.

Çocukluk çağı absans epilepsisi (piknolepsi)

Çocukluk çağı nöbetlerinin yaklaşık %4’ünü oluşturur. Başlangıç yaşı 3-9 arasıdır, kızlarda biraz daha sıktır. Nöbetler her çeşit mental aktivitenin aniden durması ve saniyeler sonra kaldığı yerden devam etmesi şeklinde olur. Bu sırada hastanın cevapsız ve hareketsiz olduğu, boş bir şekilde baktığı gözlenir. Sadece bilinç kaybı ile seyreden nöbetlere basit absans; bilinç kaybı ile birlikte hafif klonik, atonik, tonik, ve otonom komponentlerin ve otomatizmlerin olduğu nöbetlere kompleks absans nöbetleri denir. Tipik absans nöbetlerinin EEG bulgusu bilateral, genelikle düzenli ve simetrik 3 (2.5-4) Hz diken-dalga kompleksleri; bazen multipl diken-yavaş dalgalar şeklindedir; temel aktivite normaldir.

Genellikle normal zeka düzeyinde olan bu hastalar sık nöbetleri nedeniyle okul başarısında düşme gösterebilirler. Tedaviye iyi cevap (%80 olguda tam kontrol) alınan bu tabloda uygun ilaçlar sadece absans nöbeti olanlarda etosüksimid veya valproik asid, diğer nöbet tipleri eşlik ettiğinde ise valproattır. Ender görülen dirençli absans nöbetlerinde lamotrijin, etosüksimid veya diğer geniş spektrumlu anti-epileptikler birlikte kullanılabilir.

Jüvenil absans epilepsi

Çocukluk çağı absans epilepsine (ÇAE) oldukça benzer. Absans nöbetleri ÇAE’den uzun ve görece daha hafiftir. 8-16 yaş arası normal çocuk ve ergenlerde görülen bu tabloda nöbetler yıllar içinde hafifler ama ÇAE’deki gibi remisyon beklenmez, JTKN ve seyrek miyokloni olabilir ama geri plandadır. EEG ÇAE’ye benzer ama multipl diken olabilir

Jüvenil miyoklonik epilepsi

Genellikle 8-26 yaş arasında, sabah uyandıktan sonra, şuur yerindeyken, yaygın, tekrarlayıcı, genellikle kollarda belirgin olan miyoklonilerle başlar. Aniden uyandırılma ve uykusuzluk ile tetiklenen bu nöbetler bazen hastanın elindekileri düşürmesine yol açar. Bu tip eilepsiyi tetikleyen başlıca faktörler uykusuzluk, ani uyanma, yorgunluk, alkol alımı, parlak ışık uyarı, televizyon veya bilgisayar oyunları ve nadir bazı olgularda bazı mental fonksiyonlar (okuma, oyun oynama vb…) yer alır. Her hasta bu faktörlerin bir veya birkaçından etkilenebilir. Kadın hastalar menstruasyon sırasında nöbet artışından yakınabilirler.

Bu sendromda doğru ilaç tedavisi valproik asid ile olur, fakat yan etkiler nedeniyle sorun yaşanabilir. Yaklaşık %80 olgu bu ilaç ile tam olarak kontrol altına alınır. Ancak ömür boyu sürdüğü bilinen bu hastalıkta ilaç kesme ve tetikleyici faktörlere bağlı olarak nüksler görülmektedir. EEG de tipik bulgu 3-6 Hz jeneralize çok diken-dalga deşarjları görülmesidir, fotosensitivite de önemlidir .Ancak 1/3 olguda ilk EEG normal bulunur. Kesin tanı için EEG’ nin tekrarlanması yararlıdır. Bazı olgularda EEG’de asimetrik ve fokal anomalilere rastlanabilir ve deneyimsiz bir göz tarafından yanlış sonuçlara varılabilir. Genetik olarak yeri ilk çalışmalarda 6. kromozomun kısa kolunda bulunmuş, ancak başka lokuslar da eklenmiştir. Uzun takip çalışmaları 40 yaşından sonra miyoklonik nöbetlerin çoğu olguda ortadan kalktığını veya hafiflediğini göstermiştir. Psikiyatrik ek sorunları olan ve 3 nöbet tipi olan olgular %15 oranında görülebilen dirençli seyir açısından risk taşırlar.

Uyanırken gelen grand mal nöbetli epilepsi

Genellikle 10-20 yaş arasında nöbetlerin %90’ı uyanma dönemleri ve uykusuz kalma ile ilişkilidir. Akşamüstü dinlenme saatlerinde de nöbet görülebilir. Ailede epilepsi öyküsü genellikle bulunur, iyi seyirlidir.

Tipik absans nöbetleri birbirinden farklı klinik tabloları, prognozları ve tedaviye cevapları olan çeşitli epileptik sendromlarda görülür. ILAE (Tablo 2) tarafından tipik absans nöbetleriyle giden 4 sendrom tanımlanmıştır:

o Çocukluk çağı absans epilepsisi

o Jüvenil absans epilepsisi

o Jüvenil miyoklonik epilepsi

o Miyoklonik absans epilepsisi

GEFS+: Jeneralize epilepsi ve febril nöbet artı sendromu

İdyopatik jeneralize epilepsi özelliklerini taşıyan ve genetik çalışmalar sayesinde yeni tanımlanmış heterojen özellikte bir sendromdur. Febril nöbetler beklenenden daha erken veya geç yaşta başlayabilir, 6 yaşından sonra da ateşli veya ateşsiz olarak devam edebilir ve farklı epilepsi nöbetleri aynı ailede farklı bireylerde izlenebilir. Absans, miyoklonik nöbetler, atonik nöbetler ve bazen ağır olgularda miyoklonik-astatik nöbetler görülebilir.

Kriptojenik veya Semptomatik Jeneralize Epilepsi Sendromları

West sendromu

Bu tablonun tipik 3 ana belirtisi şunlardır:

• İnfantil spazmlar

• Mental gerilik

• EEG’de hipsaritmi denen multifokal odaklar, yaygın ve fokal yavaş aktivite ile giden kaotik tablo

Başlangıç yaşı 3-12 aydır; 3-7 aylar arasında ve erkek çocuklarda nispeten sık rastlanır. Sebepleri arasında hipoksik-iskemik ensefalopati (perinatal asfiksi), serebral malformasyonlar (özellikle tuberoz skleroz), merkezi sinir sistemi infeksiyonları ve çeşitli metabolik-toksik nedenler sayılabilinir.Vigabatrin tedavisi ile olumlu sonuçlar alınabilinir.

Lennox-Gastaut sendromu

Atipik absans, miyoklonik, tonik nöbetler, atonik ve tonik-klonik nöbet tiplerinin birden fazlası bir arada görülür. EEG’de yavaş (1-2.5Hz) diken-dalga görünümü tipiktir Olguların büyük kısmında belirgin motor-mental gerilik söz konusudur. Nöbetler genellikle ilaç tedavisine dirençlidir. Düşme nöbetleri özellikle kötü prognoza işaret eder, morbiditeye yol açar ve bu tip bazı olgularda anterior kallozotomi girişimi ile olumlu sonuçlar elde edilebilmektedir.

Miyoklonik-astatik nöbetli epilepsi

Nadir görülen bu sendromda normal bir çocukta aniden düşme nöbetleri başlar. Nöbetler miyoklonik, astatik, miyoklonik-astatik ve tonik klonik olabilir. Status epileptikus ve ailede benzer öykü sıktır. EEG’de düzensiz hızlı diken-dalga veya çok diken dalga görülür. Seyir ve prognoz çok değişkendir. Bazı olgular remisyona girerken bazıları Lennox-Gastaut sendromu ile kesişme gösterir.

Miyoklonik absans epilepsisi

Nadir olarak5-8 yaş arasındadır, erkeklerde biraz daha fazladır. Tipik absanslara ciddi bilateral klonik atmalar eşlik eder. EEG özellikleri ÇAE’den farklı değildir. Tedaviye cevap çoğunlukla kötüdür ve bazı diğer epilepsi tiplerine özellikle Lennox-Gastaut sendromuna ilerleme görülebilir.

Semptomatik Jeneralize Epilepsi Sendromları

Progresif miyoklonik epilepsiler (PME)

Postür, aksiyon veya dış uyarılar (ışık, ses ve dokunma) ile tetiklenen ağır miyoklonustur, buna JTKN ve diğer nöbetler eklenir. Tedaviye dirençli, giderek şiddeti artan ve mental açıdan da yıkıma yol açan tablolardır. Demans dışında başlıca serebellar olmak üzere çeşitli nörolojik, oftalmolojik ve sistemik bulgular görülebilir. EEG’de tipik olarak temel aktivitede yavaşlama ve jeneralize epileptiform deşarjlar, ışık duyarlılığı ve bazen fokal bulgular saptanır En sık görülen PME nedenleri:

-Unverricht-Lundborg hastalığı

-Lafora cisimli hastalık

-Mitokondrial ensefalopati ve çatlak kırmızı lifler “rugged red fibers” (MERRF)

-Sialidoz (“cherry red spot”-miyoklonus sendromu)

-Seroid Lipofuksinozlar olarak sayılabilir.

Gaucher tip III-a, Çölyak hastalığı, ‘’Ramsey-Hunt’’ Sendromu, Gangliozidozis, Hallervorden-Spatz, dentatorubropallidoluysian atrofi ,DRPLA:CAG trinükleotid tekrarı

Fokal veya Jeneralize Olduğu Belirlenemeyen Bazı Epilepsi Sendromları

Süt çocuğunun ağır miyoklonik epilepsisi

Genellikle ilk aylarda veya ilk yıl içinde normal bir bebekte jeneralize veya fokal miyoklonik nöbetler gelişir. Febril bir status epileptikus olarak başlayabilir. Psikomotor gelişim ikinci yıl içinde geriler. Tablo ilaçlara dirençlidir. EEG’de jeneralize diken-dalga, fokal bulgular ve fotosensitivite görülür. Ailesel olgular sıktır. Bu tablonun Ohtahara sendromu (EEG’de burst-süpresyonlarla giden erken infantil epileptik ensefalopati) ve erken miyoklonik ensefalopati ile kesişen yönleri olduğu düşünülmektedir.

Landau-Kleffner sendromu

Çok nadir olan bu tablo konuşmayı normal olarak öğrenmiş olan 3-10 yaş arası bir çocukta konuşmanın kaybolması (edinsel epileptik afazi) ve bunu genellikle izleyen parsiyel motor ve JTK tipte epileptik nöbetlerle ortaya çıkar. EEG bulguları tanı koydurur Patofizyolojisi aydınlatılamamış olan bu tabloda ilerleyen yaşla birlikte genellikle remisyon görülür. Ancak hastalarda bazı davranış problemleri ve iletişim güçlüğü kalıcı olabilmektedir. Tedavisinde en etkili ilaç steroidin yanı sıra klonazepamdır. Bazı olgularda CSWSS (continiuous spike and waves during slow wave sleep) tablosu görülebilir.

Duruma Bağlı Nöbetler

Febril nöbet (febril konvülzüyon, ateşli havale)

Merkezi sinir sistemi infeksiyonu veya kronik bir beyin hastalığı olmaksızın, 6 ay-5 yaş (3ay-6 yaş) arası normal çocuklarda ateşli dönemlerde ortaya çıkan nöbetlerdir ve görülme sıklığı toplumlara göre değişmekle birlikte % 3-5 arasıdır. Febril nöbet (FN) geçiren bir olguda nörolojik durum ve gelişim, koinsidental olabilecek bazı bulgular dışında tümüyle normal olmalıdır. FN’lerin yaklaşık ¾ ‘ü basit FN olarak gruplanabilir. Bu grupta konvülzüyon 15 dakikadan kısa sürer, kasılmalar jeneralizedir ve nörolojik bulgu yoktur. Komplike FN olarak sınıflanan grubun ise nöbeti uzundur (ya da status epileptikus şeklindedir), fokal kasılma görülür ve Todd parezisi gibi bazı nörolojik bulgular eşlik edebilir. Olguların %30’unda FN tekrarlar ve bunlarında yine 1/3’ünde 3. bir nöbet daha görülür. FN geçiren olgularda epilepsi gelişme riski %2-5 olarak bildirilmiştir. Bu bu oran normal popülasyonun riskinden çok da yüksek değildir. Ancak komplike FN öyküsü ile dirençli bir mezyal temporal lob epilepsisi geliştirme açısından anlamlı bir bağlantı olduğu gösterilmiştir. Bu ilişkide neden-sonuç bağlantısı şu anda tam olarak aydınlatılamamıştır. FN’de profilaktik tedavi verilmesi tartışmalıdır. Profilaksinin nöbet tekrarını ve epilepsi gelişimini engellediğini gösteren somut bir kanıt gösterilememiştir. Tekrarlayan ve uzun FN’leri olan olgularda nöbeti durdurmak için rektal diazepam uygulaması kolay ve etkili bir yöntem olarak kabul edilmektedir. Aileler ateş kontrolü açısından eğitilmelidir.

Refleks Nöbetler ve Epilepsi

Refleks epilepsi herhangi bir duysal dış uyarana bağlı olarak gelişen ve tekrarlayan epileptik nöbetler durumudur. Refleks nöbetler ise özgün bir uyarana karşı daima veya hemen daima ortaya çıkan nöbetlerdir. En sık görüleni %75-80 oranıyla ışığa duyarlı gruptur.

İlk kez 1989 ILAE sendrom sınıflamasında, özel uyaranlarla ortaya çıkan epilepsi tanımı konulmuştur. 2001 yılındaki sınıflamada refleks nöbetleri ortaya çıkaran uyaranlar; görsel uyaranlar (yanıp sönen ışıklar, paternler, diğer görsel uyaranlar), düşünme, müzik, yemek yeme, praksi, somatik duysal, propriyoseptif, okuma, sıcak su,

Fotosensitivite: Klinik olarak ışık uyaranlarla tetiklenen nöbetler refleks fotosensitif nöbetlerdir.

Patern duyarlılığı: Patern duyarlılığının fotosensitivite ile yakın ilişkisi bilinmekte ve patern-fotosensitif birlikteliği %70’e varan oranda bildirilmektedir.Çizgili duvar kağıtları, döşemeler, üniformalar, yürüyen merdiven, ızgaralar, radyatörler, üst üste duran tabakları uyaran olarak belirir.

“Startle” Epilepsi: Startle epilepsi ani, beklenmedik ses veya somatosensoryel uyarı ile tetiklenen nöbetlerle karakterizedir. Nöbetler genellikle jeneralize toniktir, fakat parsiyel olabilir ve genellikle semptomatik kökenlidir. Startle nöbetlerinin epileptojenik bir fokusun proprioseptif uyaran ile aktivasyonuna bağlı olduğu düşünülmektedir. Startle epilepsi epileptik kökenli olmayan startle (irkilme) reaksiyonlarından ayırt edilmelidir.

Sıcak Su Epilepsisi: Banyo sırasında sıcak suyun etkisiyle oluşan epilepsi, sıcak su epilepsisi veya banyo epilepsisi olarak adlandırılmaktadır. Avustralya, Japonya, İngiltere gibi ülkelerden izole olgular bildirilmektedir. Buna karşılık Satichandra ve ark. 4 yıl içinde saptanan 279 vaka ile Güney Hindistan’dan geniş bir seri bildirmişlerdir. Bu bölgenin iklim koşulları, banyo sırasında aşırı sıcak su ile başın üstüne dökünülerek yıkanılması ve genetik özelliklerin etkisi vurgulanmaktadır. Bu nedenle toplumlar arası kültürel farklılıklar, coğrafi özellikler, genetik faktörler ve sosyal alışkanlıkların rolü tartışılmaktadır. Sıcak su epilepsisi, özgün bir dış uyaran olan “sıcak su ile yıkanma” sırasında ortaya çıkan kompleks parsiyel nöbetlerle karakterize refleks epilepsi türüdür. En sık erkek çocuklarda rastlanır, iyi seyirlidir, aylar ya da yıllar içinde remisyon beklenir. Ancak 40 yaşından sonra dahi ortaya çıkabilir. Diğer taraftan spontan nöbetler de gelişebilir. Nöbetten yoğun haz duyma ve bilinç kaybı oluşuncaya kadar kompulsif bir şekilde su dökünmeyi sürdürme yani self-indüksiyon çoğu olgular için en dikkat çekici özelliklerinden biridir. Nörolojik muayene normaldir, strüktürel lezyon genellikle bulunmamaktadır. Yurdumuzda Avrupa ülkelerine göre sık rastlandığı görülen bu tabloda genelde temporal bölgede epilepsi odağı dikkati çekmektedir ve genetik özellik olduğunu düşündüren ailesel olgular vardır. En sık banyo sırasında sıcak suyun baştan aşağı dökülmesiyle ortaya çıkar. Çok defa fokal belirtilere yol açan nöbetlerdir. Uyaranın özellikleri kişiden kişiye değişkenlik gösterebilir; soğuk su ile veya küvette yıkanma, duş alma, hatta elini soğuk su dolu kovaya sokma, yağmur damlasının vücuda değmesi vb. nöbet için uyarıcı olabilir. Doktora az başvurulması ve banyodaki self-indüksiyonla tetiklenen nöbetlerin gizlenmesi söz konusu olabilmektedir.

Okuma Epilepsisi: Okuma epilepsisi, idyopatik (primer) ve daha az oranda semptomatik epilepsi olarak alt gruplara ayrılır. Primer okuma epilepsisinde spontan nöbetler olmaksızın sadece okuma ile ortaya çıkan çenede atma kasılma şeklinde nöbetler görülür. Genellikle başlangıç yaşı ergenlik dönemidir. %40-50’sinde herediter özellik görülmüştür ve JME’li bazı olgularda görülebildiğine dikkat çekilmiştir. Erkek/Kadın oranı:1.8’dir. Gelişim öyküsü, nörolojik muayene, interiktal EEG ve görüntüleme tetkikleri (BT; MRG) normaldir. Nöbetlerin sessiz veya yüksek sesle okuma ile ortaya çıkmasının dışında; 1/4’inde heyecanlı veya tartışmalı bir konuşma sırasında da nöbet görülebilir. Olguların bir kısmında yazı yazma sırasında kullandığı kolda ya sıçrama ya da kasılma olur (grafojenik epilepsi). Sekonder okuma epilepsisi olanlarda ise spontan nöbetler ile birlikte okuma ve ışık uyaran ile indüklenen nöbetler görülür. Oral miyoklonik atmalar yoktur ve interiktal EEG anormaldir.

Yemek yeme epilepsisi: Çok nadir görülür. Genelde sol temporal bölgede aktif epileptiform anomali saptanır ve özgeçmişte bir tetikleyici olay öyküsü vardır, erkeklerde sıktır. Yemek yeme epilepsisi olan hastalarda spontan nöbetler de görülebilir.

Müzikojenik Epilepsi: Müzik ile tetiklenen nöbetlerdir, ilk kez 1936 yılında tanımlanmıştır. Müzikojenik epilepsi çok nadirdir, prevalansı 1/10.000.000 olarak tahmin edilmektedir ve tanıda güçlük nedeniyle az tanı konduğu düşünülmektedir. Erkeklerde (%76) daha sık görülmektedir. Başlangıç yaşı 11-39 arasında, ortalama yaş 14 dür. Farklı müzik çeşitlerinde (caz, klasik müzik, folk parçaları vb) kişiye göre değişen, sesin yüksekliği, ortamdan etkilenme, afektif içeriği de olabilen farklı uyaranlar bildirilmiştir.

Düşünme ve belli uzaysal görevlerle ortaya çıkan nöbetler: Uyaranlar; matematik, yazı yazmak, resim yapmak, karar vermek, kağıt oyunu oynamak, satranç vb oyunları oynamak ve düşünmektir. Çok ender rastlanan tablolardır.

EPİLEPSİLİ HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ

ANAMNEZ VE MUAYENE

Epilepsi nöbeti bir semptomdur. Altta yatan çok sayıda sebepten hangisinin sorumlu olduğunu bulmak kimi zaman sadece iyi alınmış ayrıntılı bir anamnezle (örneğin tipik genetik geçişli idyopatik jeneralize ve parsiyel epilepsi sendromlarında olduğu gibi) mümkündür. Bazen en ayrıntılı MRG gibi yapısal görüntüleme yöntemleri uygulanmış bir hastada kan kalsiyum düzeyi bakılmadığı için gerçek etyoloji anlaşılamayabilir. Epilepsi tanısı ve değerlendirmesinde anamnezde hastanın perinatal öyküsü, gelişme basamakları, kafa travması, MSS infeksiyonu, ailede epilepsi ve diğer sık görülen hastalıkların defalarca ve ayrıntılı bir şekilde sorgulanması çok önem taşımaktadır. Hastalığın başlangıç yaşı da etyolojik açıdan önem taşır. Epilepsi nöbeti beynin hemen her hastalığının sonucu olabileceği gibi sistemik birçok hastalıkta ve iyatrojenik çeşitli nedenlerle de epileptik nöbet oluşabileceği (intoksikasyonlar, postoperatif metabolik anoksik nedenler, çeşitli ilaçların terapötik dozda bile epilepsi eşiğini düşürmesine bağlı olarak vb.) unutulmamalıdır. Bu nedenle çok ayrıntılı anamnez alınmasını izleyerek detaylı bir nörolojik ve sistemik muayene mutlaka yapılmalıdır.

ETYOLOJİ

Epilepsiye yol açan başlıca nedenler:

• Bilinmeyen (muhtemelen genetik)

• Bilinen genetik-kromozomal anormallikler

• Perinatal hasarlar

• MSS infeksiyonları

• Tümörler

• Serebrovasküler hastalıklar

• Kafa travması

• Dejeneratif beyin hastalıkları

• Metabolik ve hormonal hastalıklar

• İlaçlar ve alkol yoksunluğu

• Diğerleri (porfiri, eklampsi vb)

LABORATUAR İNCELEMELERİ

Epileptik hastanın tanısında ve takibinde klinik değerlendirmenin önceliği ve vazgeçilmez olduğu yadsınamaz bir gerçektir. Bununla birlikte günümüzde çeşitli laboratuvar yöntemleri bu konuda hekime çok yararlı bilgiler sunacak duruma gelmiştir.

Elektroensefalografi (EEG)

İlk olarak 1940’larda kullanılmaya başlayan bu yöntem bugün için de epilepsi biliminin temel direğini oluşturmaktadır. EEG beyindeki geniş bir nöron grubunun elektriksel aktivitesindeki dalgalanmanın kayıtlanması ilkesine dayanmaktadır. Saçlı deriden kayıtlanan potansiyellerin çoğu piramidal hücrelerdeki toplam sinaptik potansiyellerin ekstrasellüler akımlarla ilişkisinin sonucudur

Rutin EEG ilk nöbetle gelen hastada en önemli testtir. Zemin aktivitesinde belirgin asimetri veya yavaşlama, epileptiform deşarjlar (diken, keskin ve diken-dalga deşarjları) elektroklinik sendromlar hakkında bilgi verir. Her EEG anomalisinin epilepsi ile eşdeğer olmadığı ve normal bir EEG’nin epilepsiyi dışlamayacağı unutulmamalıdır. İlk EEG’de % 50 oranında tipik epileptiform anomali saptanırken tekrarlanan EEG’lerde ise bu oran yükselmekte ve %80-90’a ulaşmaktadır. Aktivasyon yöntemlerinin iyi uygulanması esastır, gerekirse uyku kayıtları, nöbetler sıksa video-EEG monitörizasyonu yapılmalıdır. EEG zemin aktivitesi postiktal dönem dışında idyopatik epilepsilerde normaldir, yavaşlama semptomatik epilepsiyi düşündürür. Epileptiform deşarjlar fokal, lateralize ve jeneralize olabilir.

EEG’nin epileptik olgunun değerlendirilmesine başlıca katkılarını 3 ana maddede özetlemek olasıdır:

• Klinik olarak konulmuş olan tanının desteklenmesi ve doğru tanı konmasına yardım

• Nöbet kaydı yapılabilirse veya dolaylı bazı bulgularla nöbet tipi ve buradan hareketle epilepsi sendromunu belirlemesi

• Odağın lateralizasyon-lokalizasyonu hakkında bilgi verebilmesi

Giderek geliştirilen ve bilgisayarlarla bağlantılı hale getirilen klasik EEG cihazlarının yanı sıra telemetrik incelemeler ve video-EEG cihazları ile epilepsi elektrofizyolojisi konusundaki bilgilerimiz giderek artmıştır. Bu incelemeler aynı zamanda nöbet semiyolojisinin de çok ayrıntılı analizine olanak sağlamaktadır Epilepsi cerrahisindeki ilerlemelere paralel olarak invazif ve yarı-invazif yöntemlerle değişik derin/intrakranyal elektrod yerleşimleri de epilepsi cerrahisi yapılan merkezlerde rutin kullanıma girmiştir.

EKG DALGALARI

DEPOLARİZASYON: Dokuların elektriksel aktivasyonunun pozitif yönde dolmasıdır.

REPOLARİZASYON: Dokuların elektriksel dolumunun boşalmasıdır.

Not: Depolarizasyon ve repolarizasyon kasılma değil; elektriksel dolumdur.

P dalgası: Atriyumların depolarizasyonunu yansıtır.

PR aralığı: P dalgasının başlangıcı ile QRS kompleksinin başlangıcı arasındaki sürenin ölçülmesiyle elde edilir. PR aralığı atriyumların depolarizasyonu, uyarının atriyoventriküler (AV) düğüme, His demetine, dallara ve Purkinje liflerine geçmesi için gereken toplam süreye işaret eder.

QRS kompleksi: Ventriküllerin depolarizasyonunu yansıtır.

ST segmenti: Ventriküllerin depolarizasyonu ile repolarizasyonu arasındaki elektriksel olarak

sessiz dönemi gösterir. ST segmenti, QRS kompleksinin sonlandığı J (junction-kavşak) noktası ile

T dalgasının başlangıcını birleştiren aralıktır. ST segmenti normal durumda izoelektrik çizgidedir.

T dalgası: Ventriküllerin repolarizasyonunu yansıtır.

Nöropsikolojik Değerlendirme

Epileptik hastaların normallere oranla kognitif defektler gösterebildikleri bilinmektedir. Bu defektler yapısal lezyonlarla bir ölçüde açıklanmakla birlikte, gösterilebilen bir yapısal lezyonu bulunmayan olgularda da kognitif defektlerin varlığına dikkat çekilmiştir. Antiepileptik tedavi, özellikle difenilhidantoin, barbitüratlar, yeni ilaçlardan özellikle topiramat bu kognitif fonksiyon bozukluğunun sorumlusu olarak suçlanmış; ancak bazı çalışmacılar bu görüşe karşı çıkmışlar ve henüz ilaca başlanmamış epileptik olgularda da normallerle kıyaslandığında belirli davranış ve kognitif parametrelerde bozukluk olduğunu göstermişlerdir. Bu nedenle epilepsi hastalarının unutkanlık gibi yakınmaları olduğunda ayrıntılı nöropsikolojik testlerle değerlendirilmesi, takip ve tedaviyi yönlendirmek açılarından çok yararlıdır.

Bilgisayarlı Tomografi (BT) ve Magnetik Rezonans Görüntüleme (MRG)

X ışınlarını kullanan bilgisayarlı tomografi yönteminin nöroloji pratiğinde yerini alması özellikle semptomatik parsiyel epilepsiler açısından bir devrim niteliğinde olmuştur. Günümüzde ise beyin anatomisini çok detaylı bir şekilde gösteren MRG epileptik hastalarda ilk tercih edilecek görüntüleme yöntemi olarak BT’nin yerini almış durumdadır.

SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography)

PET olanağı bulunmayan yerlerde fonksiyonel görüntüleme amacıyla başvurulabilecek yegane yöntemdir. Geniş klinik kullanım olanaklarıyla epileptik hastaların incelenmesinde BT, MRG, EEG ile birlikte klinik bilgilere katkısı olabileceği düşünülmektedir. Epileptojenik odağın lokalizasyonu açısından kullanılan hiç bir yöntem tek başına tam güvenilir değildir ve bu çeşitli yöntemlerin kombinasyonunu gerektirmektedir. SPECT bu multidisipliner yelpaze içinde epileptik odak belirlenmesinde, invazif tanı yöntemlerine geçmeden önce katkı sağlayabilecek tamamlayıcı bir yöntemdir. Özellikle iktal SPECT ile saptanan hiperperfüzyon ile odak lokalizasyonu açısından çok yararlı bilgiler elde edilir.

Epilepside tanı öncelikle klinik olarak konur ve dolayısıyla geçirilen atakların çok ayrıntılı olarak hasta ve görenler tarafından tarif edilmesine dayanır. Eğer olay şüpheli kalırsa yanlış bir etiket yapıştırmaktansa sadece gerekli araştırmaları yapıp izlemek daha doğru bir yaklaşımdır. Yanlış konan epilepsi tanısı hastayı ciddi biçimde çok boyutlu (ömür boyu epilepsi hastası sayılmak, doğru tedavinin gecikmesi, uzun süre antiepileptik ilaçların maddi yükü ve yan etki olasılıkları vb.) sıkıntılarla karşı karşıya bırakmak demektir. Bu nedenle epilepsi tanısı koyarken ayırıcı tanıya çok önem vermek gerekmektedir

Epilepside Ayırıcı Tanı

A) Çocukluk Çağı

Senkop
Siyanotik nefes tutma atakları
Gece korkuları (Pavor nocturnus)
Metabolik nedenlere bağlı şuur kaybı
Migren (konfüzyonel durum, baziler migren)
Kardiyak ritim bozuklukları (özellikle supraventriküler taşikardi)
Tikler
Titreme atakları (yenidoğan döneminde)
Psikiyatrik kökenli nöbetler ve Münchausen sendromu (ebeveynler sorumlu alabilir)
Hipnagojik miyokloniler
Benign paroksizmal koreatetoz
Yalancı nöbetler
Gastroözofageal reflü
Çocukluğun benign miyoklonisi

B) Erişkin dönem

• Senkop

-refleks: postüral, valsalvaya bağlı, miksiyona bağlı vb

-kardiyak: disritmi (kalp bloğu, taşikardi vb); valvüler (en sık aort stenozu); kardiyomiyopati; şantlı hastalıklar vb

-perfüzyon yetmezliği: hipovolemi, otonom yetmezlik

• Psikojenik ataklar

-yalancı nöbet

-panik atak

-hiperventilasyon

Geçici iskemik atak
Migren
Narkolepsi/katapleksi
REM uyku davranış bozukluğu
Huzursuz bacak sendromu
Geçici global amnezi
Akut konfüzyonel durumlar
Hipoglisemi başta olmak üzere metabolik nedenler

Tablo 9. Epilepsinin Ayırıcı Tanısında Önemli Noktalar

Senkop Epilepsi Yalancı nöbet
Postür Ayakta Her postür Her postür
Terleme Sık Seyrek Değişken
Renk Beyaz Morarma Değişken
Başlangıç Yavaş (presenkop belirtileri) Ani/aura Değişken
Yaralanma Sık Sıkça Çok seyrek
Konvülzüyon Seyrek Tipik Atipik kasılmalar
İdrar inkontinansı Seyrek Sık Çok seyrek
Bilinçsiz süre Saniyeler Dakikalar Genelde yok veya uzun
Düzelme Hızlı Yavaşça Değişken
Postiktal konfüzyon Çok seyrek Sık Yok/seyrek
Sıklık Seyrek Değişken Genelde sık
Arttıran faktörler Açlık, heyecan, sıkıntı Uykusuzluk, stres, tipik refleks uyaranlar Stresli olay, kalabalık
Pelvik hareket Yok Seyrek Sık
Asenkron hareket Yok Seyrek Sık
Yuvarlanma Yok Seyrek Sık
Stereotipik atak Seyrek Sık ve tipik Seyrek
Göz açmaya direnç Yok Seyrek Sık
İndüklenebilme Yok Yok Sık
EEG iktal bulgu Yok Hemen her zaman var Yok
İnteriktal bulgu Spesifik olmayan Sık Yok/seyrek

EPİLEPSİ TEDAVİSİ

Epilepsi tedavisinde ilk basamak, tanının doğru konması ve ilaçla tedaviye gerek olup olmadığının belirlenmesidir. Tedaviye gerek görüldüğünde nöbet şekli, sendrom özellikleri, kısmen de etyolojisine göre hangi ilacın verilmesi gerektiği belirlenir. Tanı doğru da olsa verilen ilacın uygun olmaması, takiplerde olgunun yanlış olarak dirençli epilepsisi olduğunu düşündürebilir. Epilepside genel olarak verilen uygun ilk antiepileptik ilaçla (AEİ) nöbet kontrolü % 65-75 civarındadır. Tedavi alanlarda 2 yıl nöbetsiz kalma oranı % 74.7 olarak bildirilmiştir. İlaç tedavisine cevapsız olduğu söylenerek epilepsi cerrahisi uygulanan merkezlere gönderilen olguların arasında dahi %15 kadarının video-monitorizasyon incelemeleri sonunda “yalancı nöbet” tanısı aldığını anımsamak ayırıcı tanı ve doğru tanının önemini vurgulamak açısından anlamlıdır.

AEİ tedavisi en az 4-5 yıl süren, erken veya geç dönemde çıkabilecek,olası hafif veya ağır yan etkilerin görülebileceği bir tedavidir. Hastanın bireysel özellikleri iyi belirlenmelidir. Hastanın tedaviye göstereceği bireysel farklılıklar, tedaviye uyumu, uzun süreli takip gerekliliği konunun önemini göstermektedir. Ayrıca komorbid hastalıkları ve bu hastalıkları için kullanması gereken ilaçların da rolü unutulmamalıdır.

İyi bir antiepileptik tedaviden beklenen özellikler yan etkisinin olmaması, iyi bir biyoyararlanımının olması, basit lineer kinetiğe sahip olması, ilaç etkileşimlerinin olmaması, proteinlere az veya hiç bağlanmaması, ilacı metabolize eden sistemleri etkilememesi, günde 1 veya en fazla 2 kerede kullanılabilmesi ve maliyetinin düşük olmasıdır. Teratojen olmaması ve farklı formüllerde alınabilmesi de önemlidir (şurup, kapsül, tablet vb). Karaciğerde metabolize olan ve enzim indükleyicisi olan AEİ’lar, birbirleriyle ve diğer ilaçlarla etkileşmektedir. Bu özellikler eski kuşak ilaçlarda daha belirgindir. Genel olarak yeni kuşak ilaçlar bu amaçla geliştirilmiştir ve daha az etkileşim gösteririler. Gabapentin, pregabalin ve levetirasetam hemen hemen hiç etkileşime girmeyen ilaçlar olarak öne çıkmaktadır. 1993’ten sonra lamotrijin, okskarbazepin, levetirasetam, vigabatrin, klobazam, topiramat, felbamat, gabapentin, tiagabin, zonisamid, pregabalin, lakozamid gibi pek çok ilaç dünyada ve ülkemizde kullanıma sunulmuştur. Yeni kuşaktan başlıca beklenti yüksek etkinlik, yani daha az yan etki ve daha çok etkili olmaları iken, yeni AEİ’larla da birçok sorunun varolduğu ve devam ettiği görülmektedir. Yakın geçmişe kadar kısıtlı sayıda ilaçlarla zorlu bir tedavinin üstesinden gelinmeye çalışılmaktaydı. Son yıllarda bu yeni moleküller tedavi seçeneklerini arttırmakta, özellikle tedaviye dirençli epilepsi olgularında başlıca başvuru ilaçları olmaktadır. Ayrıca, yan etkilerin varlığında yerine konabilecek diğer tedavi olasılıklarının olması hekimi pratikte rahatlatıcı bir unsurdur.

Bu gelişmelere rağmen yeni AEİ’lar epilepsinin zorlu tedavisinde, arzu edildiği kadar etkin olmaktan henüz uzaktır. Eski kuşak AEİ’ların eskileri kadar iyi tanınmamaları ve beklenmedik yan etkilere rastlanma olasılığı bir diğer sorunudur. Ayrıca ülkemiz koşullarında etkin ve ucuz tedavilerin yerini almadan önce, titizlikle değerlendirilmeleri gerekmektedir.

Epilepside hedef farmakolojik tedavi 3 basamakta düşünülebilir:

Nöbetleri baskılamak, ANTİEPİLEPTİK tedavi (şu an için kullanılan ilaçlar)

Epilepsiyi tedavi etmek, ANTİEPİLEPTOJENİK tedavi

Hücre ölümünü engellemek, NÖROPROTEKTİF tedavi

Antiepileptojenik bir ilaç epilepsili hastalarda kalıcı remisyon sağlamalı, epilepsinin progresyonunu ve farmakorezistans (ilaca direnç) gelişimini durdurmalı, risk grubundaki hastalarda epilepsinin başlamasını önlemelidir (profilaktik etki). Antiepileptik ilaçların epileptogenezi yani epilepsiyi oluşturan temel mekanizmaları engelleyemediği, sadece kullanıldıkları süre için nöbetleri azaltabildiği veya ortadan kaldırabildiğini bilmek tedaviyi belirlemek açısından önemlidir.

İlaca direnç mekanizmasının, nöbetlerin nörobiyolojik sonuçlarının ne olduğu halen belirsizliğini korumaktadır. Ancak nöbetlerin önlenmesiyle nöronal ölümün önlenme sürecine katkı da potansiyel antiepileptojenik etki olarak kabul edilebilir.

Benzer olarak nöroprotektif etkiler de tartışmalıdır. Nöroproteksiyonun amacı nöronal fonksiyon bozukluğu/ölümü sınırlayarak beyinde mümkün olan en yüksek hücre interaksiyonunu sağlamak ve nöral fonksiyonun bozulmasını önlemektir. Ancak epileptogenez mekanizmasının halen bilinmemesi, başlangıç hasarı ve sürecin zamanlamasının yapılamaması nöroprotektif stratejileri de yetersiz kılmaktadır. Klinikte genelde kronik epilepsi oluştuktan sonra hastalarla karşı karşıya kalınmaktadır. İnsanda yapılan nöroproteksiyon çalışmaları yetersiz ve dolaylı bilgi sağlamaktadır.Bu alanda kullanılan başarılı bir koruyucu terapi yöntemi de NEUROFEEDBACK ‘dir.

Yazının sonunu ise ilginç bir yaklaşımla bitirmek zorundayız;

Hipokrat, M.O. 400 yılında “On the Sacred Disease” (“Kutsal Hastalık Üzerine”) adıyla epilepsi üzerine ilk kitabı yazmistir. Insanligin bu hastaligi anlamasi icinse henuz bir 2400 yila daha ihtiyaci vardir. Bu hastaliga sahip olanlar ya seytanla ozdeslestirilecek veya tanrisal guce ulastigina inanilip peygamber sifatiyla takip edileceklerdir. Epilepsiyi beyin rahatsızlığı olarak tanımlayan Hipokrat, bu hastalığın, genel görüşün aksine, Tanrılardan gelen bir lanet olmadığını ve bu hastalığa yakalanan insanların “peygamberlik” gücüne sahip olmadığını iddia etmiştir. Pek tabii bu görüşüne halkı inandıramamış, Mezopotamya ve Yunan diyarlarinda bu hastalığa sahip olanları, rahipler, dualar ve ritueller ile seytanlardan arındırmaya çalışmıştır. 2000 yil sonraysa halen Avrupa’da bu hastaligin belirtilerini gosteren kadinlar, cadi diyerek yakilacaklardir.

Tarih boyunca peygamberler, bazı kutsal liderler, filozoflar ve sanatçılar bu hastalıktan muzdarip olmuşlar, ama bir yandan da bu hastaligin nimetlerinden(!) bolca faydalanmislardir. 19. yüzyılın en ünlü epilepsi hastası ve insanlık tarihinin de en büyük yazarı Fyodor Dostoevsky, epileptik nobetlerin, yaratıcılık kalitesine yönelik olumlu etkileri olduğunu iddia etmiştir. İnanılmaz bir duygusal coşku ve zamanın durması olarak tanımladığı nobetlerin, İslam’in peygamberi Muhammed’te de benzer olduğunu söyleyen Dostoevski, “muhtemelen Muhammed de buna benzer zamanlarda Allah’in mekânlarını gezdiğini söylemiş ve bunu, bir sürahi suyun boşalmasindan daha kısa sürede gerçekleştirdiğine inanmıştır.” demiştir.

Sevgili danışanlarımız ülkemizin kurucu su Atatürk’e sığınacağım her zaman olduğu gibi,yorum sizin;

“Birtakım şeyhlerin, dedelerin, seyyitlerin, çelebilerin, babaların, emirlerin arkasından sürüklenen ve falcılara, büyücülere, üfürükçülere, muskacılara talih ve hayatlarını emanet eden insanlardan mürekkep bir kitleye, medenî bir millet nazariyle bakılabilir mi?”

“Türkiye Cumhuriyeti şeyhler, dervişler, müritler, meczuplar memleketi olamaz. En doğru, en hakiki tarikat, medeniyet tarikatıdır.”
Yıkın Heykellerimi
Ey milletim
Ben Mustafa Kemal’im
Çağın gerisinde kaldıysa düşüncelerim
Hala en hakiki mürşit değilse ilim
Kurusun damağım dilim
Özür dilerim