Epidural Steroid Enjeksiyonları (Nokta Atışı Tedavisi) nedir

Epidural Steroid Enjeksiyonu Nedir?

Spinal epidural enjeksiyon, antiinflamatuar ilacı omurganın epidural boşluğunun belirli bir bölgesine yerleştirir. İlaç, sinir köklerindeki iltihaplanmanın azaltılmasına yardımcı olarak kol, boyun, sırt veya bacaklardaki ağrının azalmasını sağlar.

Girişimsel Radyoloji Uzmanı Doç Dr. Ömer Faruk ATEŞ Epidural steroid enjeksiyonları genellikle ağrıyı hafifletmek ve ameliyatsız bir şekilde hareketliliği artırmak, iyileşmenin gerçekleşmesi için zaman kazanmak veya diğer yaklaşımlar başarısız olduktan sonra ameliyattan kaçınmak için yapılır.

Epidural enjeksiyon iltihabı ve ağrıya yol açan maddelerin üretimini azaltarak yaralanmanın iyileşmesine yardımcı olabilir. Yaralanma veya ağrı nedeni iyileşene kadar kalıcı bir rahatlama sağlayabilir veya birkaç ay boyunca ağrının hafiflemesini sağlayabilir.

Epidural enjeksiyonlar, hastanın koluna veya bacağına ya da göğüs veya gövde çevresindeki torasik omurgaya yayılan omurga ağrısının rehabilitasyonunda çok yararlı bir yardımcı olabilir. Basılanan bir sinirin yakınına “nokta atışı” bir çeşit steroid (güçlü bir antiinflamatuar ilaç) veriliyor. Bu, hastanın tam hareket kabiliyetine kısmen veya tamamen kavuşabilmesine, iyileşme ve gelecekteki atakların önlenmesinde kritik öneme sahip omurganın kas desteğini arttırabilmesine olanak tanıyor.

Epidural enjeksiyonlar omurganın herhangi bir seviyesinde yapılabilir: servikal (boyun), torakal (orta sırt), lomber (bel) ve sakral (kuyruk kemiği bölgesi). Torasik epidural, sırtın orta kısmı ve göğüs duvarı ağrılarının tedavisinde değerli bir araç olabilir. Bu sorunlara disk sorunları, omurganın artriti ve hatta zona neden olabilir.

Omurganın Epidural Boşluğu Nedir?

Omuriliği ve omurgadaki sinir köklerini kaplayan zara, koruyucu bir doku türü olan dura mater denir. Dura mater’i çevreleyen boşluk epidural boşluktur.

Sinirler epidural boşluktan arkaya ve kol/bacaklara doğru ilerler. Bu sinir köklerinin iltihaplanması, hasar görmüş bir diskin tahriş etmesinden veya omurganın kemik yapısının bir şekilde deformasyonundan dolayı bu bölgelerde ağrıya neden olabilir.

Epidural Enjeksiyon Çeşitleri

Üç tip epidural steroid enjeksiyonu Interlaminar Epidural Steroid Enjeksiyonu, Transforaminal Epidural Steroid Enjeksiyonu ve Kaudal Epidural Steroid Enjeksiyonudur.

İnterlaminar Epidural Steroid Enjeksiyonu: Bu enjeksiyon kişi yüzüstü yatarken yapılır. Girişimsel Radyolog, floroskopik röntgen kullanarak, ağrıya neden olan epidural boşluğa bir solüsyon enjekte edecektir. Bu prosedür özellikle spinal stenoz gibi omurganın tamamını etkileyen omurga bozukluklarının tedavisinde faydalıdır.

Transforaminal Epidural Steroid Enjeksiyonu: İnterlaminar Epidural Steroid Enjeksiyonuna benzer şekilde hasta yüzüstü yatar ve Girişimsel Radyolog enjeksiyonu yönlendirmek için floroskopik röntgen kullanır. Omurgadaki problemin olduğu bölgeye küçük miktarda ilaç iletir.

Kaudal Epidural Steroid Enjeksiyonu: Floroskopik röntgen de kullanan bu yaklaşım genellikle kuyruk kemiğini hedef alır. Bu nedenle sıklıkla alt omurgadaki ağrı için seçilir.

Epidural Enjeksiyon Riski

İşlemin majör risk oranları düşük olsa da işlem sırasında oluşabilecek bazı potansiyel komplikasyonlar vardır. Bunlar oldukça nadir olmakla birlikte şunları içerir:

Kemik demineralizasyonu: Sık tekrarlandığında veya çok miktarda kullanıldığında kortikosteroidler kemik yoğunluğu kaybı ve gelecekteki kırıklarla ilişkilidir.

Hipotalamik-hipofiz-adrenal (HPA) ekseninin baskılanması: Sık tekrarlandığında veya çok miktarda kullanıldığında oluşabilecek bu komplikasyon, kronik yorgunluk sendromu semptomlarına ve bazı durumlarda Cushing Sendromuna yol açabilir. Yüksek tansiyon, kemik kaybı ve tip 2 diyabet ortaya çıkabilir.

Bağışıklık sisteminin baskılanması: Yine sık tekrarlandığında veya çok miktarda kullanıldığında oluşabilir. Bu sizi enfeksiyonlara karşı daha fazla risk altına sokabilir. Aktif enfeksiyonu olan hastalarda işlemi yapmamaktayız.

Yüksek glikoz seviyeleri: Bu, şeker hastası olan kişiler için düşük de olsa risk teşkil edebilir. İşlem sonrası yakın kan şekeri takibi gerekir.

Epidural steroid enjeksiyonlarından kaynaklanabilecek diğer komplikasyonlar arasında enjeksiyon bölgesinde enfeksiyon, enjekte edilen solüsyona alerjik reaksiyon, sinir yaralanması, bacaklarda uyuşma, kanama, sırt ağrısı ve nadir durumlarda felç yer alır.

Süreç boyunca yapabileceğiniz en önemli şey, doktorunuza sorular sormak ve endişelerinizi dürüst ve açık bir şekilde iletişim kurmaktır.

Epidural Öncesi ne olur?

Epidural sırasında çoğunlukla size yalnızca lokal anestezi verilecek olsa da, bazı kişilere işlemle ilgili endişeyi hafifletmek için hafif bir sakinleştirici verilebilir. Burada hastamızın tercihini dikkate almaktayız.

Belki de yapabileceğiniz en önemli hazırlık, prosedüre zihinsel olarak hazır olmaktır. Bu, doktorunuzla süreç, riskler ve komplikasyonlar hakkında kapsamlı bir görüşme yapmanız anlamına gelir. Korkularınızı ve beklentilerinizi tartışmaktan çekinmeyin. Aşağıdaki sorular bu tedaviye hazırlanırken yardımcı olabilir:

• Prosedür neden gerekli?
• Bu prosedürün alternatifleri nelerdir? Mevcut tıbbi durumuma göre başka tedavi seçenekleri var mı?
• İşlemin faydaları nelerdir ve ne kadar sürer?
• İşlemin riskleri ve olası komplikasyonları nelerdir?
• Bu işlemi yaptırmazsam ne olabilir?
• İkinci bir görüş almalı mıyım?
• Sağlık hizmeti sağlayıcısının bu işlemi yapma konusundaki deneyimi nedir?
• İşlem nerede yapılacak?
• Ne tür anestezi uygulanacak?
• İyileşme sırasında ne bekleyebilirim?

İşlemden birkaç saat önce (4 saate kadar) hastanın hafif bir yemek yemesine izin verilebilir. Eğer hastada tip 1 diyabet varsa işlem öncesi normal beslenme düzenini değiştirmemelidir. Hastalar rutin ilaçlarını (örneğin yüksek tansiyon, diyabet ilaçları) alabilirler.

Hastalar işlemin yapılacağı gün ağrı kesici veya antiinflamatuar ilaç almamalıdır. Hastaların bu işlemden önce ağrıları olması gerekir, bu nedenle ağrıyı hafifleten veya azaltan ilaç almamak önemlidir. İhtiyaç duyulması halinde bu ilaçlara işlem sonrasında yeniden başlanabilir.

Bir hasta aspirin (coraspin, ecopirin), klopidogrel (plavix, karum, opirel vb), Coumadin/warfarin veya başka bir kan sulandırıcı veya metformin (bir diyabet ilacı) kullanıyorsa, bu ilaçların zamanlamasının açıklanabilmesi için tedaviyi yapan doktoruna bilgi vermelidir.

Genel olarak hastanın işlemden bir saat önce poliklinikte olması istenir ve yaklaşık 2-3 saat kadar orada olması beklenebilir. Hastaya bir refakatçisi eşlik etmeli ve onu eve götürebilmelidir. Çünkü işlemin yapılacağı gün hastanın araç kullanılmasına izin verilmez.

Spinal Epidural prosedür sırasında ne olur?

Rahatlatıcı ilaç verilebilmesi için intravenöz yol (IV) başlatılır. Hasta, röntgen masasına yan yatar (veya işlemin tipine göre yüzüstü) şekilde yerleştirilir ve hekimin, röntgen rehberliğini (bazen floroskopi olarak adlandırılır) kullanarak belini en iyi şekilde görüntüleyebileceği şekilde konumlandırılır.

Hastanın sırt derisi temizlenerek (batikon veya başka bir cilt antiseptiği ile) hazırlanır. Daha sonra hekim epidural enjeksiyonun yapılacağı cilt bölgesine (örn. L3-L4) uyuşturucu bir ilaç enjekte eder. Bu ilaç birkaç saniye boyunca acı verir.

Uyuşturucu ilacın etkili olması için zaman verildikten sonra doktor, röntgen rehberliğini kullanarak küçük bir iğneyi omurganın epidural boşluğuna yönlendirir. İğnenin epidural boşluğa uygun şekilde konumlandırılmasını sağlamak için az miktarda kontrast (boya) enjekte edilir. Uyuşturucu ilaç (anestezik) ve antiinflamatuar (kortizon/steroid) karışımı enjekte edilir.

Epidural Enjeksiyondan sonra ne olur?

Hasta, tıbbi personel tarafından 30-60 dakika süreyle izleneceği iyileşme alanına geri gönderilir. Taburcu edilmeden önce hastadan, enjeksiyon sonrası değerlendirme formunu (“ağrı günlüğü”) kullanarak bir sonraki hafta boyunca ağrının hafifleme düzeylerini kaydetmesi istenir.

Belirtildiği takdirde tekrar enjeksiyonlu ağrı bloğu için bir takip randevusu verilecektir.

Hastanın ağrılarının geçme derecesine göre iki hafta sonra tekrar enjeksiyon yapılabilir. Hastanın sırtı veya bacakları birkaç saat boyunca zayıf veya uyuşuk hissedilebilir. Bu beklenen bir durumdur ancak her zaman gerçekleşmez.

Hastalar işlemden sonraki gün işe dönüş de dahil olmak üzere normal aktivitelerine dönebilirler. Ancak ağır kaldırmamak, ağır egzersizden kaçınmak ve mümkünse dinlenmek önerilir.

Epidural Steroid Enjeksiyonlarının Etkinliği-Kimler Enjeksiyona Uygun

Her hastayı ayrı ayrı değerlendirmek önemlidir. Öncelikle hastaların ne tür şikayetleri olduğu, bunların ne zaman başladığı, hangi durumlarda şikayetlerin arttığı, kullandığı ilaçlar ve bilinen hastalıkları detaylıca değerlendirilir. Bunu muayene ve sonrasında hemen her hasta için MR görüntüleme takip eder. Damar kaynaklı ağrılar, dejeneratif eklem ağrıları gibi ağrılar gerekli muayeneler ile ekarte edilip hastanın nokta atışı enjeksiyona  uygun olup olmadığına karar verilir.

Bu enjeksiyonların boyun/bel fıtığı olan birçok hastada (özellikle semptomları üç aydan kısa süredir devam eden, daha önce omurga ameliyatı geçirmemiş, 60 yaşın altında ve sigara içmeyen) mükemmel bir ağrı giderme sağladığı gösterilmiştir. Ancak epidural steroid enjeksiyonları sihirli değnek değildir. Enjeksiyon tedavisine başlamadan önce doktorunuzla sizin için spesifik riskler ve faydalar hakkında konuşun.

Semptomları uzun süredir olan hastalarda ise tedavi etkinliği düşüyor. Şikayetleri 1 yılın üzerinde olan hastalarda hastaların %50-%60’ı tedaviden fayda görüyor.

Her iki durumda da bu tedavi boyun veya bel omurlarınızdaki fıtığı ortadan kaldırmaz. Tedavi sizin semptom yani şikayetlerinizin giderilmesi veya hafifletilmesi için yapılır. Ayrıca bu tedavi 1 yıl ile 3 yıl arasında efektif tedavi sağladığı gösterilmiştir. Biz her hastamızda, mutlaka, epidural enjeksiyon/nokta atışı tedavisine fizik tedavi ve rehabilitasyon sürecini de eklemek istiyoruz. Böylece hastalarımızın hem yakın hem de uzun dönem tedavisini sağlamış oluyoruz.

Şunu mutlaka değerlendirmek lazım ki bazı hastalarda cerrahi tedavi ihtiyacı olabilir. Bunu değerlendirmek için özellikle ileri evre hastalarımızı beyin cerrahisine yönlendiririz.

Tedaviden fayda gören hastalar, tedavi etkinliği azaldığında (1-3 yıl arası) tekrar enjeksiyona uygundur. Yılda 3’ten fazla enjeksiyon önerilmez. Ayrıca yeterli etkiyi görmeyen hastalarda farklı bir teknikle işlemi tekrar yapabiliriz. Tedaviden fayda görmeyen hastaların ikinci enjeksiyondan fayda görme olasılığı da düşer. Tecrübelerime göre hastaların %60’ı yalnızca bir enjeksiyona ihtiyaç duyuyor ve yalnızca %10-20’si üç enjeksiyona ihtiyaç duyuyor” diyor. Elbette, eğer iki enjeksiyonu denedikten sonra çok az ağrı gideriliyorsa veya hiç ağrı geçmiyorsa, üçüncü enjeksiyonun faydalı olması pek olası değildir.

Kimler Epidural Steroid Enjeksiyonuna Adaydır?

Bu enjeksiyonların her hastaya faydası olmuyor.

Bacak ağrısının sırt ağrısından daha büyük olduğu durumlar için, saygın kılavuzlar, ilk epidural enjeksiyondan sonra ağrısı tamamen geçen hastaların (lokal anestezinin etkisine bağlı) başka bir enjeksiyon almaması gerektiğini, ancak dört hafta içinde yeniden değerlendirilmesi gerektiğini ileri sürüyor.

Ayrıca hastaların alması gereken enjeksiyon türüne karar vermede hasta seçimi çok önemlidir. Transforaminal yada translaminar enjeksiyonlar (epidural boşluğa farklı yaklaşım) ağrının daha uzun süre giderilmesini sağlayabilir ve ayrıca hastanın ameliyattan fayda görüp görmeyeceğini de tahmin edebilir. Lomber kanal darlığı tanısı konduğunda, bu tür enjeksiyonlardan sonraki iyileşme başlangıçta düşünüldüğünden daha uzun süreli olabilir.

Bir kişinin lomber epidural steroid enjeksiyonu adayı olup olmadığını belirlemek için aradığımız ilk karakteristik özellik, sırtın alt kısmından bacaklara yayılan ağrıdır. Bu, omurilik sinirlerine baskı uygulayan aşağıdaki durumların bir sonucu olabilir:

• Fıtıklaşmış diskler: Şeklini kaybetmiş ve diskin dış tabakasına doğru itilmiş vertebral diskler
• Dejeneratif disk hastalığı: Omurga eklemlerinin yıpranmaya başladığı artritle sonuçlanan disk dejenerasyonu
• Spinal stenoz: Omurilik kanalının daralmasına (stenoz) neden olan bir durum
• Spesifik olmayan radikülit: Belirli bir neden olmadan yayılan ağrı
• Vertebral kemik mahmuzları: Omurgadaki kemik büyümeleri
• Ligamentum flavumun kalınlaşması: Vertebral bağların bir tür dejenerasyonu
• Postlaminektomi sendromu: Sırt ameliyatı sonrası kronik ağrı
• Faset veya sinir kökü kisti: En sık sırtın sakral (pelvik) bölgesinde görülen büyümeler
• Post-herpetik nevralji: Zona hastalığının neden olduğu ağrı
• Radiküler ağrı ile birlikte kompresyon kırığı: Vertebral kırık
• Skolyoz: Omurganın eğriliği ve dönmesi

Bunların, nokta atışı tedavisi gerektiren genel kategoriler olduğunu unutmayın. Hekimler olarak bizim, bu tedaviye aday olup olmadığınızı belirlemek için kapsamlı bir geçmiş ve derinlemesine teşhis çalışması gerçekleştirmemiz gerekir.

Son olarak aşağıdaki koşullar sizi epidural enjeksiyonlardan diskalifiye edebilir:

• Enjeksiyon bölgesinde sistemik enfeksiyon veya lokal enfeksiyon
• Önemli kanama sorunları
• Enjekte edilen materyallerden herhangi birine karşı belirgin alerjik reaksiyon/aşırı duyarlılık
• Lokal malignite (kanserli tümör)