1-ATOPİK DERMATİT
Atopik dermatit erken çocukluk döneminde en sık rastlanılan dermatolojik hastalıktır. Bu dönemlerde görülme sıklığı %20 dir. Yapılan çalışmalar gelişmiş ülkelerde bu oranın arttığını göstermektedir. Bu artışın nedeni son üç dekadta alerjik hastalıkların sıklığı, deri bariyer defektleri ve çocukluk döneminde sabun ve deterjan gibi temizlik ürünlerinin kullanımındaki görülen artışla ilgilidir.
Atopik dermatit genellikle, yaşamın ilk aylarında cilt kuruluğu olan çocuklarda ortaya çıkmaktadır. Atopik dermatiti başlatan nedenler tam olarak bilinmemektedir. Genellikle atopik dermatit lezyonları ortaya çıktıktan sonra alerji tablosu oluşmaktadır. Alerji atopik dermatitin bir sonucudur.
Atopik dermatit oluşumunda dört önemli faktör rol oynamaktadır:
1-Deri bariyer defektleri:
Yapılan çok sayıda bilimsel çalışma atopik dermatit etyolojisinde deri bariyer defektlerinin rolünü vurgulamaktadır. Çevresel uyaranlar deri bariyer bariyerinde bozulmalara yolaçmaktadır. Bu bariyer defektleride deride kronik inflamasyonlara neden olmaktadır. Atopik dermatit multifaktöriyel bir hastalıktır. Tek başına genetik mutasyonlar atopik dermatit etyolojisini açıklamakta yeterli değildir. Genetik mutasyonlar sadece predispoze coçuklarda epidermal bariyer disfonksiyonunu kolaylaştırmaktadır. Son dönemde yapılan çalışmalarda, stratum korneumda kemotriptik enzim ve fonksiyonel olmayan flagrin proteininin aşırı üretimi gibi deri bariyer fonksiyonunu bozan anormallikler gösterilmiştir. Deri bariyer bütünlüğünün sağlanması komplike bir olaydır.Bir takım enzimlerin (proteaz vb.) etkisi altındadır. Bu bariyer bütünlüğünü , sert yapıda sular, sabun ve deterjanlar ile cildi yıkama, ev tozu mitelarına maruziyet bozmaktadır. Deri bariyer bütünlüğünün bozulmasına etki eden diğer faktörler, miteların üremesi için uygun ortam yaratan ev yalıtım ve izolasyon sistemleridir. Bütün bu faktörler deri bariyer fonksiyonunu direkt olarak bozmaktadır. Allerji riskini de iki katı artırmaktadır. Atopik dermatit etyolojisinde, deri bütünlüğündeki bozulmanın mı yoksa inflamasyonun mu önce oluştuğu hala bilinmemektedir. Burada iki hipotez öne sürülmektedir. İlk teoride, irritanve allerjenlere yanıt olarak gelişen inflamasyonun deri bütünlüğünü bozduğu öne sürülmektedir(iç-dış taraf hipotezi). Diğer teoride ise deri kuruluğu ve deri geçirgenliğinde oluşan anormalliklerin atopik dermatitte inflamasyonu başlattığı iddia edilmektedir.
İnfantlarda deri kuruluğu inflamasyondan önce başladığı için dış-iç taraf teorisi gerçeğe daha yakın gibi görünmektedir. Deri bütünlüğünde meydana gelen bu defektler alerjenlerin epidermisten geçişini kolaylaştırmakta bu da stratum korneum ve stratum granulozum da keratinositlerden bazı sitokinlerin salınımını tetiklemektedir. Bu sitokinlerin salınımı da inflamasyonu başlatmaktadır.
İrritan ve allerjenlere karşı penetrasyon engeli stratum korneumun alt tabakalarında lokalizedir. Stratum korneumun yapısal sağlamlığını sağlayan korneositlerdir. Korneositlerin deskuamasyonunu regüle eden ise proteazlardır. Deskuamasyondan sorumlu proteazlar stratum korneum kemotriptik enzim ve stratum korneum triptik enzimdir. Deri bariyer defektleri ile ilgili diğer proteazlar, bariyer fonksiyonlarında bozulmaya neden olan iltihabı reaksiyonları başlatan hücreler tarafından salgılanmaktadır.Reaksiyon ne kadar şiddetli ise salgılanan bu proteazların miktarı da artmaktadır. Dış etkenlerden ev tozu miteları , deri ve akciğer permeabilitesini arttıran adhezyon proteinlerinde ayrılmaya neden olmaktadır. Direkt proteolitik aktivite aracılığıyla immün sistem aktivasyonuna veya deri irritasyonuna neden olan bu proteinler, IgE aracılı olmayan immün veya irritatif reaksiyonları ortaya çıkarmaktadır.
Staphylococcus aureus normal deri florasının bir üyesi değildir. Superantijenik toksin salınımı aracılığıyla atopik dermatit etyopatogenizinde rol oynamaktadır. İmmünolojik etkilerinin yanı sıra bu toksinlerin direkt deri bariyerini hasarlayıcı etkileri vardır. Staphylococi stratum korneum kemotripsin proteazlarının yaptığı etkiye benzer bir mekanizma ile korneodezmozomlarda hasarlanmaya neden olan proteinaz üretimine neden olarak, deri bariyerinde hasarlanma yapmaktadırlar.
Flagrinler, stratum korneumda keratin filamentlerinin sıkılaşmasında katkıda bulunan, deri bariyer yapısında yer alan temel proteinlerdir. Ek olarak bu proteinler derinin hidrasyonunu da sağlamaktadır. Flagrin geninde fonksiyon kaybına neden olan mutasyonlar ihtiyozise yol açabilmektedir. Bu gen 1q21 kromozumu üzerinde lokalizedir. Bu kromozom üzerinde 30 dan fazla gen bulunmaktadır. Bu genler üzerinde oluşan mutasyonlar atopik dermatit, astım, allerjik rinit, allerjik sensitizasyon ve ekzemaya yol açmaktadır.
Lorikrin, stratum korneumda kornifiye hücrelerin temel proteinidir. Deri bariyer formasyonu ve epidermisin terminal farklılaşmasını kolaylaştıran proteinlerden biridir.Elektron mikroskobisinde lorikrin epidermisin granüler tabakasında bulunmaktadır. Kim ve arkadaşları tarafından yapılan bir çalışmada, atopik dermatitli hastalarda lorikrin yapımını azaltan Th2 sitokinlerinin aşırı üretiminin olduğu gösterilmiştir.
İnvolukrin, stratifiye skuamöz epitelin suprabazal tabakalarında sentez edilir ve keratinosit terminal differansiyasyonunda bir markerdır. Lorikrin epidermisin granüler tabakasında sentez edilir. 83 kilo dalton ağırlığında 585 aminoasidten meydana gelen bir proteindir. Flagrin, lorikrin ve involukrin deri bariyer sağlamlığı için gerekli üç temel proteindir. Atopik dermatitli hastalarda Th2 sitokinlerinin aşırı üretimi sadece involukrin sentezinde değil aynı zamanda lorikrin sentezinde de azalmaya neden olmaktadır.
2-Allerji:
Atopik dermatit ve IgE spesifik alerjenler arasındaki bağlantı tam olarak açıklanamamaktadır ve hala bazı noktalar tartışmalıdır. Bazılarına göre alerjik reaksiyonlar atopik dermatit lezyonlarına neden olmaktadır. Bazı iddialara göre de defektif deriden alerjen penetre olmakta ve kronik atopik dermatite yol açmaktadır. Yapılan geniş kapsamlı çalışmalarda atopik dermatit ve IgE aracılı hipersensitivite arasındaki ilişkiye yönelik önemli sonuçlar elde edilmiştir. Bu çalışmalarda elde edilen önemli bulgular;
1-IgE seviyelerinin yüksekliği olan hastalar hem atopik dermatit hemde astımdan muzdarip olmaktadır.
2-Hastaların %80’ninde total IgE yüksektir ve total serum IgE ve atopik dermatit şiddeti arasında bir korelasyon bulunmaktadır.
3-Pozitif deri prick testi ve özellikle ev tozu akarlarına ve gıda alerjenlerine karşı pozitif spesifik IgE hastaların büyük bir bölümünde saptanmıştır.
4-Atopik aile öyküsü hastaların büyük bir bölümünde gözlenmiştir.
5-Atopik dermatiti olan hastaların %50-80’inde astma ve/veya rinokonjonktivit saptanmıştır.
Atopik dermatiti şiddetli olanlarda IgE seviyelerinde, ılımlı olgulara göre daha fazla bir artışın olduğu da bilimsel çalışmalarda ortaya çıkmıştır.
Gıdalara karşı IgE aracılı reaksiyonlar sonucunda ürtiker veya anjioödem sık olarak görülmektedir.Atopik dermatit ile IgE aracılı immünolojik reaksiyonlar arasındaki ilişki hala tartışmalıdır. Bununla birlikte yapılan kontrollü çalışmalar düşük alerjik gıda rejimi uygulanan infantlarda atopik dermatit insidansında azalma saptanmıştır.Özellikle küçük yaşta şiddetli atopik dermatiti olan hastalarda yumurta, inek sütü gibi alerjik gıdaların tabloyu şiddetlendirdiği gözlenmiştir. Daha büyük yaşlarda ılımlı atopik dermatiti olanlarda ise, atopik dermatit ile gıdalar arasındaki ilişki daha azdır.
Ev tozu akarlarına karşı alerji, şiddetli atopik dermatitli çocuklarda deri prick testi veya serum spesifik IgE varlığı ile saptanabilir. Atopik dermatit etyolojisinde ev tozu akarlarının rolü tartışmalıdır. Buna karşın çalışmaların bir bölümünde ev tozu akar alerjisi ile atopik dermatit arasında ilişki açıkça saptanmıştır.
Geçmişte alerjik reaksiyonların , atopik dermatit patogeneziyle ilgili olduğu kabul edilmektediydi. Bununla birlikte, son dönemde atopik dermatitte allerjenin rolü hakkında değişik bakış açıları getiren bilimsel çalışmalar bulunmaktadır. Alerji sensitizasyonu ve deri inflamasyonunun deri bariyer defekti sonucu ortaya çıktığı oldukça açıktır. Flagrin geninde fonksiyon kaybı yapan mutasyonlar, erken başlangıçlı atopik dermatite, ekzema ilişkili astma ve allerji sensitizasyonuna neden olmaktadır. Flagrin proteini akciğerlerde bulunmadığından alerjen deri yoluyla absorbsiyonu gıda ve inhale alerjenlere karşı spesifik IgE üretimine yol açmaktadır. Flagrin gen mutasyonlarının çocuklarda ve genç erişkinlerde astım şiddetini arttıdığı da çalışmalarda rapor edilmiştir.
Atopik dermatitli geniş hasta grubunda yapılan çalışmalarda gıdaların büyük bir çoğunluğunda bu gıdalara karşı pozitif IgE varlığı saptanmıştır.Bu gıdaların alımı ürtiker anjioödem gibi reaksiyonlara neden olabilmektedir. Sonuçta gıdalar atopik dermatitli hastalarda ürtiker ve anjioödemi tetiklemekte fakat atopik dermatit lezyonlarında alevlenmelere daha az neden olmaktadır.
Uzun süredir gıdalara karşı sensitizasyonun gıdaların oral yol ile alınması sonucu olduğu iddia edilmektedir. Son dönemde yapılan çok sayıda çalışmada diğer gıda sensizitasyon yolları ortaya çıkarılmıştır. Yine yapılan bir çalışmada tavuk yumurtasına karşı sensitizasyonun %90 dan fazlasının anne sütü yoluyla olduğu gösterilmiştir. Yine laktaalbumin, yer fıstığı ve ovalbumin gibi gıdalara karşı sensitizisyonunda anne sütünün rol oynadığı da saptanmıştır. Diğer çalışmalarda prenatal sensitizasyonunda çeşitli allerjenlere karşı plasental yol ile aktif transport sonucu duyarlılığın olduğu gösterilmiştir. Yine amniotik sıvıda ev tozu akarları identifiye edilmiştir. Bazı otörler allerjenlere karşı koklama yoluyla bile sensitizasyonun olduğunu iddia etmektedir .
4-Otoimmünite
Şiddetli atopik dermatiti olan hastaların serumlarında endotelial hücrelere ve keratinosit proteinlerine karşı IgE yapısında antikorlar olduğu ve hastalığın şiddetli ile bu antikorların varlığının korelasyon gösterdiği saptanmıştır. Hastanın deriyi kaşıması sonucunda keratinositlerden bu proteinlerin salınımı olmaktadır.Erken başlangıçlı bu otoantikorların pozitif olduğu hastalarda yoğun kaşıntı, bakteriyal deri enfeksiyonları ve yüksek serum IgE düzeyleri daha sık gözlenmektedir.Otoimmünite ile ilgili çalışmalar çocuklarda sınırlıdır. Bu otoantikorların infantlarda oluşumunda maternal rolün olup olmadığı tam olarak ortaya çıkarılmamıştır.
5-Mikrobiyal ajanların kolonizasyonu
A)-Staphylococcus aureus
Atopik dermatitli çocuklarda stap. aureus kolonizasyonu uzun süredir bilinmektedir. Bu kolonizasyonun fazlalığı atopik dermatit hastalarında, inflamasyon yoluyla deride bağışıklığın baskılanması nedeniyle olmaktadır. S.aureus toksinleri (enterotoksin ve TSST-1vb.)süperantijen olarak rol oynar ve atopik dermatitte inflamasyonu arttırır.Bu süperantijenler, doğal T lenfositlerin %20 sini aktive edebilmektedir. Bu enterotoksinler Major histokompatibilite klass-II kompleksi ile etkileşerek T hücrelerinin beta zincirine bağlanarak T hücrelerini aktive etmektedir. Süperantijenlerin İL-13 üretimini de uyarması Th2 tipi reaksiyonları tetiklemektedir.
B)-Mayalar
Özellikle adultlarda maya kolonizasyonunun rolü son dönemde belirlenmiştir.Yapılan bir çalışmada insan ve mantar orjinli süperoksit dismutaz atopik dermatitli adultlarda otoallerjen olarak rol oynamaktadır. Hastalığın aktivitesi ile korele olarak süperoksid dismutaza karşı spesifik otoantikorlar ın invitro T hücre reaktivitesi yaptığı ve ekzematöz reaksiyonları başlattığı saptanmıştır.Mantar superoksid dismutaza (Malassezia sympodialis)çapraz duyarlılık da gözlenmiştir. M. restricta ve M. globosa adultlarda predominant olarak bulunurken, M. restricta atopik dermatitli çocuk hastalarda kolonizedir. Yine yapılan bir çalışmada Cryptococcus diffluens ve Cryptococcus liquefaciens gibi mantarların yapısal kompomentlerinin allerjen gibi davranarak atopik dermatit patogenezinde rol oynayabildiği de bulunmuştur.
ATOPİK DERMATİT TEDAVİSİ
Atopik dermatitte klasik tedaviler hala semptomları kontrol etmede yararlı olmaktadır. Klasik tedavi olarak emolientler, lokal kortikosteroidler, antiseptikler, antibiyotikler (sınırlı kullanımla), şiddetli atopik dermatit tedavisinde sistemik olarak prednizolone, siklosporin ve azathioprine kullanılmaktadır.
Probiyotiklerin koruyucu olarak kullanımı bütün çalışmalarda etkili bulunmamıştır. Probiyotik kullanımı eğer prenatal olarak başlanırsa ve anne sütü ile kombine edilirse etkili olduğunu gösteren veriler vardır. Bununla birlikte probiyotikler atopik dermatitte etkili olmasına rağmen IgE sensitizasyonundan hastayı koruyamadığı da bulunmuştur.
PEDİATRİK DÖNEMDE VERRÜ TEDAVİSİ
Okul çağı çocuklarının üçte birinde siğile rastlanılmaktadır. Siğil tedavisi özellikle çocuklarda güvenli ve ağrısız olmalıdır. Deri siğillerinin yaklaşık üçte ikisi tedavisiz iki yıl içerisinde kendiliğinden gerilemektedir. Fakat çoklu siğiller hastanın yaşam kalitesini azaltmakta, fiziksel rahatsızlık vermektedir. Siğil tedavisi kombine olarak uygulanmalıdır.
A-DESTRÜKTİF METODLAR
Destrüktif yöntemler non selektif olarak hem infekte keratinositlere hemde çevre dokuya zarar vermektedir. Özellikle elektrodesikkasyon ve küretaj daha geniş doku hasarlanmasına yol açmaktadır. Verri filiformis veya küçük siğillerin tedavisinde bu yöntemler çok yararlı olmasına rağmen çocuklarda temel tedavi seçeneklerinden değildir ve bu tedavilerde rekürrens hızı oldukça fazladır.
1-SALİSİLİK ASİD
Salisilik asid ile yapılan çalışmalarda adult ve çocuklarda kür oranları %75 olarak saptanmıştır. Tedavide optimal etki için siğiller zımpara veya topuk taşı ile yumuşak bir şekilde soyulmalı ve uygulanan alanın üzeri optimal bir temas için kapatılmalıdır.
2-KANTHARİDİN
Kantharidin, böceklerden elde edilen, desmozomlarda ayrılmaya neden olan proteazların salınımını tetikleyen bir ajandır. Ayrılma intraepidermal olduğu için iyileşme skatriks oluşmadan olmaktadır. %07 lik kantharidin solüsyonu lezyon üzerine topikal uygulanmakta ve 2-12 saat sonra bol su ile yıkanmaktadır.Uygulamadan 24-48 saat sonra bül oluşmaktadır. Kantharidin solüsyonu mutlaka doktor tarafından uygulanmalıdır. Solüsyonun oral kullanımı şiddetli toksisite ve ölümlere neden olmaktadır.
3-KRİYOTERAPİ
Gibbs ve ark. 1976-2001 yılları arasında kriyoterapi ile ilgili yayınladıkları denemelerde, kriyoterapi ile plasebo arasında tedavi kürleri bakımından bir fark olmadığını belirtmişlerdir. Kriyoterapi tedavisinde kür hızı uygulayıcıya bağlıdır. Kriyoterapi de uzun dondurma sürelerinde kür oranı daha yüksektir ama uygulama sırasında daha çok ağrı olmaktadır. Kriyoterapi sonrası görülen komplikasyonlar uygulama bölgesinde hemorajik bül, hipopigmentasyon, periungual bölge uygulamalarında tırnak distrofileri ve nadiren parmak bölge tedavilerinde kısa süreli nöropati oluşumudur. Çocuklarda pamuk uçlu aplikatörler ile uygulama sprey tabancalarından daha az korkutucu olabilmektedir.
B-FOTOTERAPİLER
1-LAZER
Karbondioksit ve pulsed-dye lazerler (PDL)siğil tedavisinde literatürlerde en sık sunulan lazerlerdir. Bu lazer arasında karbondioksit lazerler daha az tercih edilmektedir. Karbondioksid lazer nonseletif doku hasarı yapar ve skatrikse neden olabilmektedir.
PDL daha selektiftir ve direkt olarak siğillerin mikrovasküler yapılarına etkilidir. Tedavi sonrası komplikasyonlar pigment değişiklikleri, bül oluşumu ve ılımlı skatrikstir. Tedavi öncesinde salisilik asid uygulamaları, tam kür sağlamak için yapılan lazer seans sayısını azaltarak tedavi maliyeti belirgin şekilde düşürmektedir. PDL tedavisi çocuklar tarafında iyi tolere edilen yeni bir tedavi yöntemidir.
2-FOTODİNAMİK TEDAVİ
Fotodinamik tedavide fotosensitizan bir ajan (5-aminolevulinik asid) topikal olarak uygulanır ve hiperkeratotik siğiller tarafından absorbe edilir. Fotodinamik tedavide porforinler bir fotooksidasyon kaskadı oluşturarak tedavi edilen hücrelerde hasarlanma meydana getirmektedir.
C-İMMÜNOTERAPİLER
1-SİMETİDİN
Bir H2 reseptör inhibitörü olan oral simetidin immünmodülatör etkileri ile siğil tedavisinde kullanılmaktadır.
2-ÇİNKO
Çinko, immünmodülatör etki ile siğil tedavisinde kullanılmaktadır.
Tedaviye yanıt, artan serum çinko düzeyi ile koreledir. Otörler çinko eksikliği olanların siğil gelişimine, çinko serum düzeyi normal olanlara göre daha eğilimli olduğunu göstermişlerdir. Çinko ile tedavi sırasında oluşan yan etkiler bulantı,kusma ve ılımlı epigastrik ağrıdır.
3-ENJEKTABL İMMÜNOTERAPİLER:
İmmün stimülan antijenlerin kullanılması yalnız enjekte edilen siğillerde değil aynı zamanda bu bölgeden uzakta olan alanlardaki siğillerde de gerilemeye neden olduğu yapılan çalışmalar ile gösterilmiştir. İmmünoterapi tedavisi sonrası gözlenen komplikasyonlar enjeksiyon bölgesinde kaşıntı, ateş ve myaljidir. Çocuklarda enjenksiyonlar anksiyeteye neden olabilmektedir.
4-İMİQUİMOD:
İmiquimod genital siğil tedavisinde interferon-alfa ve sitokin üretimini stimule ederek etkili olabilir.
5-SQUARİC ASİD VE DİPHENCYPRONE :
Hem squaric asid( SADBE) hemde diphencylprone (DCP) insan veya viral proteinlere bağlanarak tip 4 hipersensitivite reaksiyonuna neden olmaktadır.
