Bayılma (senkop) ve tedavisi

Bilincin ve ayakta durma yeteneğinin geçici olarak kaybolması ve ardından bu durumun kendiliğinden düzelmesi ile bayılma oluşmaktadır. Eski yıllarda bayılmanın sadece isteğimiz dışında çalışan otonom sinir sisteminin sempatik ve parasempatik altkollarındaki fonksiyon bozukluğundan kaynaklandığı düşünülürdü. Ancak görüldü ki bayılma yalnızca bu yolla değil, kalp ve özellikle toplar damarların yetersiz fonksiyonu, kansızlık, metabolik hastalıklar ve damarlardan salınan biyokimyasal faktörler de burada rol oynamaktadır.

Beyin sapına olan kan akımının düşmesi ile yaklaşık 10 saniye içinde şuur kaybı gerçekleşir. Bu hadise vasovagal refleks, kalp ritminde düzensizlikler, otonom sistemin yetersizliği, beyin akımını ve oksijenasyonunu azaltan her koşul ile ortaya çıkmaktadır. Vagal uyarılarla pankreastan salınan polipeptidler bireylerde bayılmadan önce oluşan sindirim sistemi belirtilerine yol açar, göz dolaşımının azalması ile de görmede bulanıklık oluşur.

Bayılmanın hangi sınıfa sokulacağını teşhis etmek sıklıkla karmaşık olmaktadır, çünkü bayılmaya yol açan mekanizmalar komplikedir ve sıklıkla bir çok mekanizma hadisede rol almaktadır. Başlıca 3 mekanizma bayılmadan sorumlu tutulmaktadır:

Özellikle gençlerde en sık rastlanan bayılma, sıklıkla uzun süreli ayakta kalma ya da dik oturur konumda görülür, çünkü bu yolla bir litreye yakın kanın aşağıda, karın ve bacaklarda göllenmesi 3-5 dakikada gerçekleşir ve kalbe geri dönen kan miktarı azalır (ortostatik bayılma). Kalbin ve damarların da bu hadisede rol aldığını vurgulamak için bu şekilde bayılmalar vasovagal veyanörokardiyojenikbayılma olarak da adlandırılırlar. Vasovagal bayılmanın karakteristik olarak bayılma öncesinde terleme, solgunluk ve fenalık hissi belirtileri vardır ve ölüm riski oldukça düşüktür. Bu ad altında toplanan bayılma, uzun süre ayakta durmaya bağlı, boyundaki atar damar üzerindeki reseptörlerin ileri derecede duyarlı olmasına bağlı, sindirim sisteminin ileri derecede aktif olması, şiddetli öksürük, idrar ve ıkınma sonrası ortaya çıkmaktadır. Refleks yolla kalbin alt yüzündeki alıcılar uyarılarak kalp ve damar sisteminde parasempatik sistem aktivasyonu olur, yani tansiyon düşüklüğü ve nabız yavaşlaması oluşarak hadise şuur kaybı ile sonlanır. Yatar durumdan ayağa kalkma ile 1 dakika içinde ortalama kan basıncında geçici olarak 25-30 mmHg’lık bir düşme olmaktadır ki, bu da sağlıklı kimselerde dahi geçici göz kararması ve baş dönmesine sebep olmaktadır. Ayrıca su boşaltıcı ilaç alanlar ve sporcular gibi çokça sıvı kaybedip, yeterli sıvı almayanlarda, uzun süre sauna gibi sıcak ortamlarda kalanlarda ve beklenmedik bir haber alanlarda da benzer mekanizmalarla ve atardamarlarda da genişleme ile bilinç kaybı olmaktadır. Bu türde ayağa kalkma ile oluşan baş dönmelerini engellemek için vücudumuzun otonomik sinir sistemi ve kas pompası olarak nitelenen mekanizmaları vardır. Vasovagal bayılmada bu mekanizmaların yeterli çalışmadığı bilinmektedir.

Karotis sinüsün aşırı duyarlılığı: kimi insanlarda (özellikle yaşlılarda) beyne giden damarların boyundan geçen kesimi üzerindeki reseptörler aşırı derecede hassastır. Bu olgularda bahsi geçen reseptörlere, traş olma ya da boynun aşırı öne eğilmiş şekilde, 5 saniye kadar basınç uygulanırsa kalp ritminin 3 saniyeden uzun durduğu gözlenir. Bu testle normal kişilerin %40’ında da ritim yavaşlaması görülmektedir. Böyle bir test 3 ay içinde geçici veya kalıcı felç geçirenlere veya boyun damarında üfürüm olanlara yapılmamalıdır. Bu hastalar kalıcı kalp pili uygulamasından çok fayda görürler.

Bayılmaların önemli bir kısmı kardiyak (kalp) kökenlidir. Hastanın kalp ritminin önemli derecede yavaşlaması veya hızlanması tansiyon düşüklüğü ve beyin dokularının az kanlanması ile gider (kardiyojenik bayılma). Başlangıç anidir, otonom sistem aktivasyonuna ait ön belirtiler yoktur. Hasta ayakta veya yatar durumdadır ve nabız alınamaz. Bu durumun uzun sürmesi ile hastada kasılmalar ve idrar ve dışkının kaçırılması gözlenebilir. Nabzın geri gelmesi ile hastanın kısa sürede toparlandığı, yüzünde kızarıklık ve bilincin geri geldiği sıklıkla müşahede edilir. Daha az olmakla birlikte hareketli kalp içi tümörler (miksoma) veya hipertrofik kardiyomiyopati olarak adlandırılan kalp kas hastalıklarında da kalbin kanı ileriye pompalaması kısıtlanarak bayılma görülmektedir.

Daha nadir olarak beyne giden damarların kireçlenmesi ve daralmasıyla beyin kan akımı kısıtlanarak da bilinç kaybı olabilmektedir (ateroskleroz).

Bayılmanın incelenmesi hastalığın beklenmedik nöbetlerle ortaya çıkması nedeniyle güçtür. Bunun yanında kardiyoloji, endokrinoloji, nöroloji ve genel dahiliyeyi de ilgilendiren uzantıları olması nedeniyle bayılmanın bir ekip tarafından incelenmesinde fayda vardır. Ancak altta yatan sebep olarak öncelikle hayatı tehdit edici ritim bozuklukları, şok, aort yırtılması, kalp krizi, tamponad olarak adlandırılan kalp zarında sıvı toplanması ve yaygın akciğer embolisinin hızla ekarte edilmesi hayat kurtarıcı olmaktadır. Bu durumlarda şuur ya geç gelebilir ya da hiç geri gelmemektedir. Ayırıcı tanıda kalp hastalığının olmadığı olgularda, sıklıkla görülen vasovagal bayılmada, bayılmanın ayakta iken olması ve hele öncesinde terleme, fenalık hissi gibi belirtilerin olması hadisenin selim karakterli olduğunu düşündürür. Otonom sistemin yetersizliğinde semptomatik ortostatik hipotansiyon gelişebilir. Ortostatik hipotansiyon ile dik konuma geçtikten sonra 3 dakika içinde tansiyonun 20 mmHg’dan fazla düşmesi anlaşılmaktadır. Baş dönmesi ve bulanık görme şikayetleri sıktır. Elbise askısı tarzında, yani boyundan baş arkasına ve her iki omuza doğru yayılan ağrı şuur bulanıklığından hemen önce hissedilebilir. Bunun sebebi bu bölgenin kaslarına geçici tansiyon düşüklüğü nedeni ile yeterli kanın ulaşmamasıdır. Aynı şekilde sırt ve bacak kaslarında da ağrı olabilir. Nadir de olsa kalp ağrısına benzer tarzda göğüs ağrısı da eşlik edebilir. Belirtiler ayakta durma veya yürümekle kısa sürede ortaya çıkarken yatar duruma geçince hızla toparlar. Bu semptomlar bayılmanın öncüsüdür ve hastanın yatmasını uyarır, aksi halde bilinç giderek kaybolur ve hasta yere düşer. Bu durum otonomik yetersizliğe bağlı ise otonom sistemin aktivasyonuna bağlı terleme ve bradikardi (kalp yavaşlaması) görülmez.

Vasovagal bayılma atakları genelde birbirine yakın aralıklarla peşpeşe olur ve sonra uzun bir süre ara verdiği görülür. Enteresan bir şekilde, ileride bahsedeceğimiz tilt table testi yapılan olgularda bayılma sıklığının azaldığı olgularımız da vardır. Kardiyak kökenli bayılmalar bir yıl içinde %30 oranında ölüm ile sonlanmaktadır. Bayılma olgularının %35’inde altta yatan etken bulunamamaktadır.

Bayılmanın efor ile olması veya yatar konumda ortaya çıkması hadisenin ciddiyeti konusunda daha da önem arzeder. Sebebe yönelik kaba bir tasnif yapılırsa gençlerde bayılma genelde vasovagal (nörokardiyojenik olarak da adlandırılabilir) ve yaşlılarda ise hasta sinüs ve kalp bloğu gibi kalbin elektrik sistemine ait aksamalarda, hipersensitif karotisler, ilaca ve hipotansiyona bağlı olarak ortaya çıkmaktadır. Geçmişte kalp hastalığı olması, ailede ani ölüm ve ilaçların sorgulanması ile etken bulunabilir. Öncü belirtilerin olması vasovagal senkoptan şüphelenilmesini sağlar. Oryantasyonun bozulması, 5 dakikadan uzun şuur kaybı, dil ısırılması, nistagmus olarak adlandırılan göz küresi hareketleri ve bayılma sonrası başağrısı bize nörolojik nöbeti düşündürür.

Kan biyokimyasındaki oksijen veya karbondioksit düşüklüğü, iyonlar, şeker ve kalsiyum seviyesi değişimleri de bayılmaya yol açabilir. Şeker ve karbondioksit düşmesine bağlı şuur kaybı kısa sürede toparlanabilirken diğer metabolik dengesizliklerde bilinç kaybı ya kalıcı ya da uzun süreli olmaktadır.

TEŞHİSTE BAŞVURULAN YÖNTEMLER

Elektrokardiyografi (EKG): Elektro bayılma olgularının yalnızca %5’inde teşhise yardımcıdır. Bu yolla doğumsal ya da miyokard enfarktüsü gibi sonradan gelişen kalp hastalıkları hakkında bilgi edinilebilir. Normal bir EKG, kardiyak kökenli bir bayılmayı sıklıkla ekarte ettirmekle birlikte nadir olarak Holter kayıt cihazları veya T dalga değişim testi ile de tanı koyabilmekteyiz.

Ekokardiyografi: Fizik muayenede veya EKG’de bir anormallik saptanması halinde ekokardiyografi denen kalbin ultrason dalgalarıyla incelenmesi yöntemine başvurulur. Bu sayede bayılmanın aort kapak darlığı veya miksoma denilen kalp tümörüne bağlı olup olmadığı anlaşılabilmektedir. Geçmişte kalp hastalığı yoksa ve fizik muayene ve EKG bir kalp hastalığını düşündürmüyorsa ekonun getirisi fazla değildir. Benzer şekilde nörolojik görüntüleme metodlarının da katkısı bazen oldukça az miktarda olmaktadır.

Efor testi: İskemik kalp hastalığından şüpheleniliyorsa veya ekoda darlık yaratan bir patoloji olmamasına rağmen eforla baygınlık oluşmuşsa efor testinden faydalanarak tedaviyi düzenlemek mümkün olabilmektedir.

Elektrofizyolojik tetkik: Bayılma ile başvuran bir kimsede elektrofizyolojik tetkik adı verilen inceleme ile kalp kateterizasyon laboratuvarında teşhis ve tedaviye yönelik çalışmalar yapılabilir. Bu işlem ile kalbin ileti yolları ve bayılmaya yol açabilecek ritm bozuklukları incelenebilmektedir. Kalp kasının hasarlı olduğu ve bayılma bilinen olgularda elektrofizyolojik inceleme hayat kurtarıcı sonuçlar verebilmektedir. Bu yolla kalpte uyarı doğuran sinüs düğümü, kalpteki elektriki uyarıların yayılmasında önemli yer tutan atriyoventriküler düğüm ve takip eden ileti yolları incelenir, ritmin bozulmasına sebep olan patolojinin kalbin kulakçığı (atrium) veya karıncığından (ventrikül) kaynaklandığını ayırt etmek mümkün olur.

Elektrofizyolojik tetkikin girişimsel bulunması veya gereğine tam ikna olunmaması halinde benzer şekilde netice verebilen T dalga değişim testine başvurulur. Kalbin elektriksel ya da yapısal bir kusurundan şüphelenilmesi halinde hasta az miktarda efor yaptırılarak EKG’deki T dalgasındaki patolojik değişimler incelenir. Bu yolla bayılmanın kalp ritmindeki aşırı hızlanmaya bağlı olduğu konusunda önemli bilgiler elde edilir.

Vasovagal senkopta başvurulan bir teşhis metodu eğik masa (tilt table) testidir. Bu teste tekrarlayan bayılmalar olması halinde, yaralanmaya yol açmış taşıt kazalarında, risk taşıyan meslekleri icra edenlerde, kalpte bilinen bir hastalık olmamasına rağmen tekrarlayan efora bağlı bayılmalarda ya da başka bir sebeple bayıldığı bilinen kimselerde tedavinin değişmesine yol açacaksa eğik masa testi uygulanır. Öncü belirtilerin varlığında bir kez gelişmiş olan bayılmada bu teste genelde başvurmamaktayız. Test için hasta 60 ila 80 derece dik düzleme doğru kaldırılmış bir masa üzerinde gözetim altında 30-45 dakika arasında ayakta tutulur, sonuç alınamazsa test ağızdan verilen bir ilaçla bir süre daha uzatılır. Vasovagal bayılmalarda testin duyarlılığı çeşitli kaynaklarda %92’ye kadar yükselmektedir. Tedavi edilmemiş olgularda tilt testi pozitif çıkmışsa 2 yıl içinde bayılmanın %30 oranında tekrarlaması beklenmelidir. Yaş, cinsiyet, test esnasında bayılma olmaksızın tansiyon düşmesi veya nabzın yavaşlaması ileride bayılmanın tekrarlayacağını göstermemektedir. Testin neticesinde bayılmanın sebebi olarak kalp ritminin çok yavaşladığı veya tansiyonun çok düştüğü tespit edilebilir ve tedavi ona göre şekillendirilir. Nadir olmamakla beraber her iki formun da birlikte görüldüğü olgular da olmaktadır. Önemli derecede koroner hastalığı olanlarda, mitral veya aort kapağın ileri darlığında eğik masa testine başvurmamaktayız.

Biyokimyasal testler: Bu konuda da vazgeçilmezdir. Kansızlık, şeker düşmeleri, endokrin rahatsızlıklar, kandaki elektrolitlerin tehlikeli boyutlarda normal seviyelerin dışına çıkması veya şüphe duyulan zararlı madde ve ilaçların kan seviyelerini ölçmek amacıyla detaylı kan ve idrar tahlilleri teşhiste yardımcı olmaktadır.

Bayılma sonrasında %45 olguda teşhis hastanın dikkatle dinlenmesi, fizik muayene ve elektrokardiyografi ile konulabilmektedir. Kan görmekle, kan kaybı ile, ani stres veya can acımasıyla, cerrahi girişimlerle ya da yaralanma neticesinde vasovagal bayılma oluşabilmektedir. Çocuklukta bu türde bayılma atakları olan yetişkinlerde de bu atakların görülebileceği akılda tutulmalıdır. Ter basması gibi öncü belirtilerin varlığı teşhise yardımcıdır. Sindirim sisteminde huzursuzluk, fenalık hissi, terleme, oturma ya da ortamı terketme arzusu, baş dönmesi, halsizlik, bulanık görme, çarpıntı ve kulak çınlaması gibi şikayetler vasovagal bayılmada görülmektedir. Solgun bir renk, terleme, huzursuzluk, esneme, iç çekme, solunumun belirginleşmesi ve göz bebeklerinde büyüme bulguları vardır. Öncü ya da prodromal faz olarak adlandırılan safhada kalbin hızla çarptığı ifade edilir. Takiben gelişen tansiyon düşüklüğü ve ritmin yavaşlaması sonucunda konsantrasyon bozukluğu, çevreye ilgisizlik, ayakta durmada güçlük, bilinç kaybı ve düşme gözlenir. Vasovagal bayılmalarda titreme atakları nadirdir. Şuur kaybı genellikle kısadır ve 5 dakikadan daha uzun süreli olmamaktadır. Bayılmadan hemen sonraki toparlanma döneminde belirgin halsizlik, solgunluk, fenalık hissi ve terleme vardır. Hastanın oryantasyonu ve bilinci geri gelmeye başlar. Hasta hızla ayağa kalkmayı denerse bilinç kaybı tekrarlayabilir. Hasta öncü belirtileri hissetmeye başlamasıyla hemen oturur ya da uzanırsa gelmekte olan bilinç kaybı atağının önüne geçilmiş olur.

TEDAVİ

Tedaviyi hikaye, fizik muayene, EKG, eko, efor testi, biyokimya, elektrofizyolojik tetkik, eğik masa testi gibi araştırmaların sonuçlarına göre yönlendirmekteyiz. Su kaybının yerine konması ve bayılmaya yol açan uyarılardan uzak durulması gibi önlemler bayılmanın tekrarını önleyebilir. Sıvı kaybına yol açan veya damar genişletici ilaçlar başka ilaçlarla değiştirilmelidir. Öncü belirtileri hissedince derhal bacakların yükseltilmesi işe yaramaktadır. Bayılmaların sık olması veya yaralanmalara yol açması durumunda ilaç tedavisine başvurulabilir. Burada ritim bozukluğu veya tansiyon düşüklüğüne yönelik ilaç tedavisi planlanır. Boyun damarlarının aşırı duyarlılığı veya ritmin çok yavaşladığı vasovagal bayılma olgularında kalıcı kalp pili implantasyonu ile oldukça yüz güldürücü sonuçlar alınmaktadır. Sıkça gelişen vasovagal bayılmalarda medikal tedaviden çok bayılma öncesi belirtilerin oluşması ile hastanın hemen oturması, mümkünse uzanması tavsiye edilir, ayrıca uzun süre ayakta kalınacaksa her iki bacağın birbirine bastırılması önerilerek bacaklardaki kanın yukarıya pompalanması kısmen de olsa sağlanabilir, hareketsiz kalmaktansa yürüyerek kanın yukarı pompalanması tavsiye edilebilir. Benzer bir mekanizmadan faydalanabilmek için hastaya sıkı varis çorabı giymesi de önerilir. Beta bloker ilaçların kullanımı mantıklı gibi görünse de etkinliği klinik çalışmalarda gösterilememiştir. İdrar esnasında ayakta ıkınma da bayılmaya yol açıyorsa ihtiyacın ıkınmadan ve oturarak giderilmesi gerekir. Ayrıca buradaki sebep prostat büyümesi ise bunun giderilmesi gerekir. Benzer şekilde öksürüğe bağlı bayılma oluyorsa hastayı öksürtecek hastalıklardan korumak gerekir. Kimi hastalarda bu gibi önlemlere rağmen tamamen iyileşme sağlanamasa da atakların sıklığının veya şiddetinin azalması gene de memnunluk vericidir. Geçirilmiş kalp krizi gibi kalp kasının yaralanmış olduğu olgularda bayılma gelişmesi ani ölüme yol açabilecek ciddi bir duruma işaret etmektedir. Bu hastaların ritmini devamlı surette izleyip ritmin ileri derecede bozulması halinde şok vererek hayat kurtarabilen implante edilebilir defibrilatörler (ICD) oldukça yararlı olmaktadır. Bu cihazlar bozulmuş hızlı ritmi düzeltmenin yanında kalbin yavaşlamasına ve kalp yetersizliğine de olumlu etki yapmaktadır.

Bilinç kaybı geçirenlerin birkaç ay otomobil sürmemesi gerekir. Bayılma ataklarının tekrarlaması ihtimali yüksekse, oturur durumda da geliyorsa veya öncü belirtiler var ise otomobil kullanılmamalıdır.