Peroral endoskopik myotomi işlemi (POEM) endoskopik olarak ağızdan girilerek yemek borusunun alt ucu veya midedeki kasların ameliyatsız bir şekilde kesilmesi işlemine verilen isimdir. Sıklıkla, akalazya adını verdiğimiz, yemek borusu alt ucundaki kasların çok sıkı olduğu ve bu nedenle yutma güçlüğüyle bize başvuran hastalarda uyguladığımız endoskopik (ameliyatsız) bir işlemdir. Son 10 yıldır dünyada uygulanmaya başlanan ileri endoskopik bir işlemdir.
POEM hangi hastalıklarda uygulanır?
Gastroentereoloji Prof. Dr. Yaşar Çolak POEM işlemi sıklıkla akalazya hastalığında uygulanmaktadır. Akalazya hastalığı yemek borusu ile midenin birleştiği alandaki kasların çok sıkı olması ve bu nedenle de gıdaların ve hatta suyun bile mideye geçemediği bir hastalıktır. Bu hastalar genellikle yutma güçlüğü, göğüste takılma hissi, gıdaların geri gelmesi, gece gıdaların ağıza geri gelmesine bağlı öksürükle uyanma, ağız kokusu, kilo kaybı gibi şikayetlerle tarafımıza başvururlar. Hastalık sadece erişkin yaşlarda değil bazen çocuklarda da görülebilmektedir ve bazen çocuklar yutma güçlüğü tam ifade edemedikleri için akciğere kaçan gıda artıklarına bağlı tekrarlayan akciğer enfeksiyonları ile de başvurabilmektedirler.
Akalazya hastalığı dışında yemek borusundaki Zenker divertikülü denilen, yemek borusunda cepleşme ile giden bir durumda da Z-POEM adını verdiğimiz benzer bir uygulama yapılmaktadır. Bunun dışında mide hareket kusuru olan ve mide boşalmasında güçlük olan gastroparezi adını verdiğimiz durumda da G-POEM adını verdiğimiz, mide çıkış deliğindeki kaslara kesi uygulayarak mide boşalmasını hızlandırdığımız uygulamalar da yapılmaktadır.
Akalazya tanısı nasıl konulmaktadır?
Genellikle hastalar yutma güçlüğü ile doktora başvurmaktadır. Bu durumda ilk yapılacak olan endoskopik incelemedir. Endoskopi sırasında öncelikli olarak yemek borusunda yutmaya engel olabilecek bir tümörün olmadığından emin olunmalıdır. Bunun dışında akalazya hastalığına özgü olan bulgu yemek borusu ile mideyi birleştiren alanın dar olması ve endoskopi aletinin zorlanarak mideye geçilmesidir. Ancak bu bazen deneyimli olmayan ellerde gözden kaçabilmekte ve normal endoskopi raporu verilebilmekte bu da hastaların tanı ve tedavisinin bazen yıllarca gecikmesine yol açabilmektedir. Bazı olgularda ise yemek borusunda gıda artıklarının izlenmesi tanıyı kolaylaştırmaktadır. Tanıda kullanılan diğer önemli yöntem ise özofagus pasaj grafisi adı verilen yemek borusunun ilaçlı röntgenidir. Burada yemek borusunun genişlemiş olduğu ve alt ucunun ise kuş gagası şeklinde daralmış olduğunun görülmesi tanı koydurucudur. Son olarak manometre adını verdiğimiz yöntemle de yemek borusunun basınçları ölçülmektedir. Bu yöntem hem akalazya tanısını hem de tipini belirlemekte bize yol göstermektedir.
POEM işlemi nasıl uygulanır?
POEM işlemi anestezi altında uygulanan yaklaşık 30-60 dk süren endoskopik bir işlemdir. Hasta uyutulduktan sonra endoskopi aleti ile ağızdan girilerek yemek borusuna ulaşılır. Yemek borusu orta kısımlarında bir alandan bir kesi oluşturularak yemek borusunun ince duvarının arasına girilir. Yemek borusu duvarında milimetrik kesiler uygulanarak aşağıya doğru bir tünel oluşturulur. Bu tünelin bir tarafında yemek borusunun yüzey mukozası diğer tarafında ise yemek borusu kasları yer alır. Mideye kadar bir tünel oluşturulduktan sonra yemek borusundaki ve özellikle de yemek borusu ile mideyi birleştiren alandaki çok sıkı olan ve gıdaların mideye geçişine izin vermeyen kaslar endoskopik olarak kesilerek gevşetilir. Son olarak da yemek borusuna giriş yerindeki tünelin ağzı endoskopik dikişlerle kapatılır ve işlem sonlandırılır.
İşlem öncesi hazırlık süreci nasıldır?
İşlemden önce hastaların tanılarının net olarak ortaya konulmuş olması gereklidir. Bu nedenle endoskopi, manometri ve yemek borusu pasaj grafilerinin işlemi yapacak gastroenterolog tarafından mutlaka değerlendirilmesi gereklidir. İşem öncesi süreçte hastaların 2 gün sadece berrak sıvı tüketmelerini önermekteyiz. Gastroentereoloji Prof. Dr. Yaşar Çolak Aksi halde yemek borusundaki gıda artıklarının varlığı işlemin ertelenmesine yol açabilmekte ya da işlemde enfeksiyon riskini artırabilmektedir.
POEM sonrası süreç nasıldır ve hastanede kalış süresi nedir?
POEM işlemi uygulanacak hastalarımız genellikle 2 gece hastanede kalmaktadır. İşlem günü anestezi etkisi geçtikten sonra hastalar yatağına alınır ve damardan sıvı ve antibiyotik tedavisine başlanır. Gastroentereoloji Prof. Dr. Yaşar Çolak İşlem sonrası bulantı ve göğüste ağrı olabilmektedir ancak bunun için damardan ağrı kesici ve bulantı önleyici ilaçlar uygulanarak hastaların şikayetleri kontrol altına alınabilir. İşlemin ertesi günü sabah ise berrak sıvı alımına başlanır. İşlemin 2. gününde ise hastalar taburcu edilir.
Akalazya tedavisinde diğer yöntemler nelerdir ve POEM’in bu yöntemlere üstünlüğü nedir?
Akalazya tedavisinde POEM dışında uygulanan yöntemler ameliyat, balon ile genişletme ve Botox uygulaması şeklinde özetlenebilir. Botox uygulaması yemek borusunun alt ucundaki çok sıkı kaslara Botox enjeksiyonu yapılmak suretiyle o kasların gevşetilmesi mantığına dayalı bir uygulamadır. Ancak etkisi en düşük olan yöntem olup etkili olsa dahi uygulamanın etkisi 3-5 ay kadar sürmektedir. Diğer endoskopik bir uygulama da sıkı olan bölgeye endoskopik olarak balon ile genişletme uygulamasıdır. Endoskopik bir tedavi seçeneği olan bu yöntem de halen seçilmiş olgularda uygulanabilmektedir. Bu yöntemde yemek borusunun alt ucundaki kaslar balon ile yırtılarak bu bölgede bir genişleme sağlanabilmektedir. Yöntemin en önemli dezavantajları işlemin bazen kontrolsüz yırtık ve bazen delinmeye yol açabilmesidir. Bu nedenle mutlak suretle ehil ellerde yapılması gereklidir. Balon dilatasyon işleminin diğer önemli dezavantajı da yöntemin etkisi kalıcı değildir ve genellikle birkaç yıl arayla tekrarlanması gereklidir. Akalazya hastalığı daha önceden ameliyatla tedavi edilmekteydi. Ameliyat sırasında karın boşluğuna girilerek yemek borusu alt ucundaki kaslar kesilmekteydi. Ancak bu ameliyat aynı zamanda reflüye de yol açacağından aynı seansta reflü içinde bir müdahale ayrıca yapılmaktaydı. Günümüzde ise bu ameliyatın yerini önemli ölçüde ameliyatsız bir yöntem olan POEM almıştır. Bu sayede ameliyat yapılmamakta, karın boşluğuna girilmemekte, ameliyatta oluşabilecek enfeksiyon ve sinir kesisi gibi istenmeyeen yan etkiler minimize edilmektedir. Bunun dışında yöntem endopskopik tamamlandığı için hastanede kalış süresi, gıdaya başlama süresi ve iyileşme süresi de oldukça hızlıdır. İşlemin ertesi günü hastalarda sıvı gıda alımına başlanmaktadır. Ayrıca tedavi başarısı olarak da günümüzde en etkin yöntem olarak kabul edilmektedir ve kalıcı bir tedavi sonucu sunmaktadır.
İşlemin riskleri nelerdir?
POEM işlemi deneyimli bir gastroenterolog tarafından yapıldığı takdirde oldukça güvenli ve riski düşük olan bir işlemdir. İşleme bağlı olabilecek risklerden birisi o bölgede kesilen alanlardan oluşabilecek kanamalardır. Bu kanamalar genellikle işlem sırasında bazı endoskopik müdahalelerle kontrol altına alınabilmektedir. Bir diğer risk işlem sırasında kullanılan karbondioksit gazına bağlı olarak karın ve göğüs boşluğunda hava birikimidir. Diğer bir risk enfeksiyon riski olup antibiyotik uygulamaları ile bu risk kontrol altına alınabilmektedir. Son olarak yemek borusunda kaçak oluşma riskidir. Ancak bu risk son derece nadirdir. Yapılmış çalışma sonuçlarında deneyimli ellerde işlemin hayati risklerinin de oldukça düşük olduğu bildirilmiştir.
