Tekrarlayan Gebelik Kayıpları
Tekrarlayan gebelik kayıpları kimi yayınlara göre 2 kimi yayınlara göre 3 veya daha fazla gebelik kaybına denir. Tekrarlayan gebelik kaybı(TGK) tanım olarak da ikiye ayrılır. Primer TGK daha önce hiç çocuk sahibi olmadan gebelik kayıpları olması, Sekonder TGK ise bir kez çocuk sahibi olup sonrasında gebelik kayıpları olması durumudur.
Tekrarlayan gebelik kayıplarında en önemli problem hastanın kaygısı ve psikolojisidir. Bu nedenle bize “ Neden bu gebeliklerim düşüyor? Ben hiç çocuk sahibi olamayacak mıyım? Aynı durum daha kaç sefer daha başıma gelecek?” gibi sorular sıklıkla gelir.
Peki bu gebelik kayıplarının nedenleri nelerdir? Bu durumun birçok sebebi vardır:
1- Genetik Bozukluklar
2- Trombofili(pıhtılaşma) bozuklukları
3- Uterin anomaliler (Rahime ait anatomik nedenler)
4- Endokrin(hormonal)/Metabolik nedenler
5- Enfeksiyonlar
6- Çevresel ve diğer faktörler
Aslında düşük (abortus) gebelikte en sık rastlanan komplikasyondur.Aslında bazı aylarda döllenme olur,fakat döllenen ürün rahim içine yerleşmeden sessizce adet kanamasıyla birlikte düşer. Bu durum sadece kanda gebelik testinde anlaşılır. Yani her döllenme, sağlıklı gebelikle sonuçlanmaz. Bu duruma da “kimyasal gebelik” deriz. Şimdi tek tek gebelik kaybı nedenlerini ve tedavi şekillerini ele alalım.
1- Genetik (kromozomal) bozukluklar
İlk üç ay gebelik kayıplarının en sık nedenidir. Anne veya babada taşıyıcı konumdaysa bu durumlar anne ve babada hastalık oluşturmaz fakat gebelikte aşikar hale geçip yaşamla bağdaşmayan düşüklerle sonuçlanabilmektedir. Bu nedenle tekrarlayan düşüklerde genetik inceleme bize yardımcı olur. Ayrıca düşük materyalinin kromozom analizi de tedavi yönteminin başarısızlığını araştırmada faydalı olur. Kalp atımı oluşmadan olan gebelik kayıplarında %90 kromozomal anomali tespit edilmiştir. Akraba evliliklerinde ise tek gen mutasyonları sıklığı artmaktadır.
Peki genetik problem varsa ne yapmalıdır? Burada pregasyonel genetik tarama devreye giriyor. Tüp bebek tedavisiyle elde edilen embriyolar pregestasyonel tarama yöntemleriyle taranıp genetik olarak normal olan embriyo veya embriyolar rahim içine yerleştirilir. Bu durumda düşük oranı minimalize edilir.Yapılan son çalışmalar gebelik oranlarının ve canlı doğum oranının artırmadığı fakat tekrarlayan düşükleri önlediği için daha erken gebelik oluştuğu yönde sonuçlar bildirmektedir.
2- Trombofili(Pıhtılaşma) bozuklukları
Konjenital yani doğuştan olan ve sonradan kazanılmış pıhtılaşma bozuklukları vardır. Doğuştan olan pıhtılaşma bozukluklarının bir kısmı toplumda insidansı sık olduğu için yapılan çalışmalarda TGK ile ilişkisi bulunamamıştır. Fakat FV leiden mutasyonu ve ve protrombin gen mutasyonu ileri hafta gebelikte preeklampsi ve gelişme geriliğiyle ilişkili bulunmuş. Toplumda sıklığı yüksek olan MTHFR gen mutasyonu ise fetal kayıplarla ilişkili bulunmamıştır.
Burada asıl önemli olan sonradan kazanılmış pıhtılaşma bozukluğudur. 1980 li yıllarda araştırmacılar anti-fosfolipid antikoru denen, vücutta normalden sapma sonucunda oluşan savunma sisteminin düzenlenmesinde etkili olan bir faktörün uyarılmasıyla yapılan oluşumların tekrarlayan düşük nedeni olabileceği öne sürülmüştür. Bu maddeler ile fetüs ölümü arasında net ilişkiler saptanmıştır. Bu maddelerin etki mekanizmasıplasentanın yetersiz kanlanmasına yol açan damar bozukluklarıdır. Antifosfolipid antikor testi pozitif olan hastaların tedavisinde düşük doz aspirin ve kan sulandırıcı iğne dediğimiz antikoagulan iğne kullanımı ve bazen steroid tedavisi gerekmektedir.
Faktör V homozigot ise mutlaka tedavi edilmeli, lupus antikoagulanı mevcutsa tüm sistemler taranmalıdır. Düşük doz aspirin, kan sulandırıcı iğne ve eğer diğer sistemler de tutuluyorsa kortikosteroid tedavisi verilmesi gerekmektedir.
Sonuç olarak trombofili tarama testlerinden erken gebelik kaybında ve tekrarlayan düşüklerle ilişki olan antifosfolipd antikor testi mutlaka taranmalıdır. Tromboz açısından ya da preeklampsi dediğimiz gebelikte tansiyon yüksekliğine bağlı gebelik zehirlenmesi için yüksek riskli hastalarda da ayrıca konjenital pıhtılaşma bozuklukları araştırılmalıdır. Gebe kalamayan hastalarda pıhtılaşma bozuklukların rutin olarak taranmasına gerek yoktur.
3- Uterus (Rahim)un anatomik bozuklukları ve serviks (rahim ağzı) yetersizliği
Uterusun doğuştan anomalileri dediğimiz yapısal bozuklukları rahim içinde perde olması (uterus septum), kalp şeklinde uterus (bikornu uterus), çift uterus (uterus didelfis) gibi şekil bozukluklardır. Primer TGK’da doğuştan olan bu anomaliler daha sıktır.
Rahmin yapısal bozuklukları ise myomlar, polipler(et bezeleri), rahim içi yapışıklıklardır. Tanıda 3 boyutlu ultrasonun yeri büyüktür. Tanıda net değilsek MRI bize tanıyı koymada yardımcı olabilir. Bunun dışında rahim tüp filmi dediğimiz HSG tanı koymada yararlıdır. Rahim içine sıvı verilerek görüntülenmesi (SİS) veya opak madde verilerek ultrason eşliğinde rahim ve tüplerin değerlendirilmesi (HyCoSy) de diğer tanı yöntemlerdir. Fakat rahim içinin görüntülenmesinde altın standard histeroskopidir. Rahmin yapısal bozukluklarının sıklığı %10-15’dir. TGK’da bu bozukluklar ya damarlanmayı kötü yönde etkileyerek ya da uterus boşluğunun boyutlarını küçültüp değiştirerek fetusun yerleşeceği bölgeyi uygunsuz hale getirmektedir. Bu anomalilerin cerrahi olarak düzeltilmesi düşük oranlarını azaltmaktadır.
Rahim ağzı yetersizliği özellikle gebeliğin 4. ve 6. Ayları arasında rahim ağzının sancısız bir şekilde açılması ve gebelik zarlarının yırtılmasıyla fetusun dışarı atılmasıyla ortaya çıkan durumdur. Tedavisi cerrahidir. Üçüncü ayın sonunda rahim ağzına dikiş atılır.
Rahim içi yapışıklıkları görüntülemede HSG kullanılır.Histeroskopi tanı koymada altın standarttır. Tedavi ise histeroskopi ile yapışıklıkların kesilmesidir.
Rahim içi perdenin olmasının infertiliteye etkisi yoktur fakat düşük sayısı rahim içi perde olan hastalarda artar. Perdenin uzunluğu önemli değildir. Yapılan çalışmalar histeroskopi ile perdenin kesilmesinin düşük riskini belirgin azalttığını göstermektedir. Bu ameliyat sonrası iki ay bekleme sonrası spontan gebelik oranı yüksektir.
T şeklinde rahimde rahim genişliği küçük olduğu için histeroskopi ile rahim içi genişletme operasyonu yapılır.
Arkuat uterus dediğimiz rahimde çentik olması ise TGK yapma riski şüphelidir. Ayrıca bu çentiğin histeroskopi ile kesilip kesilmemesi arasında TGK açısından farkı yoktur.
Yapılan çalışmalar histeroskopi ile rahim içi et bezeleri dediğimiz poliplerin çıkarılması düşük oranını azaltmaktadır.Rahmin iç duvarında olan submüköz myomların histeroskopi ile çıkarılması düşük oranını azaltmaktadır. Rahmin dış duvarında olan myomların fertiliteye etkisi yoktur. Rahim duvarında olan intramural myomlar döl yatağına bası yapsın yapmasın gebelik oranlarını azaltır. Dolayısıyla eğer fertiliteyi etkileyen başka hiçbir faktör yoksa çıkarılmalıdır.
4- Endokrin (Hormonal)/Metabolik nedenler
TGK ile ilişkili olan en sık hormonal sebepler şunlardır.
- Tiroid bezi hastalığı
- Diyabet(şeker)hastalığı
- Polikistik over hastalığı
- Obezite
- Prolaktin (süt hormonun) fazla salgılanması
- Luteal faz yetmezliği
Çalışmalarda TGK olan hastalarda mutlaka guatr fonksiyon testleri, prolaktin dediğimiz süt hormonu ve şeker regülasyonu taranmalıdır deniliyor. Guatr fonksiyon testleri bozuksa tiroid otoantikorları(antiTPO, antiTg) taraması yapılmalıdır. Çünkü tiroid fonksiyon bozukluklarının TGK ile ilişkisi anlamlı bulunmuştur. Otoimmün tiroid hastalıklarında da fetüsün rahimden atılmasını kolaylaştıran hücreler (TH1) artmıştır.
Aşikar diyabeti olanlarda son üç aylık kan şekeri regülasyonunu gösteren parametre (HbA1C) bakılmalıdır. HbA1C >7 olanlarda düşük oranı ve doğuştan anomali olma riski artar. Fakat kontrol altındaki diyabet düşük riskini arttırmaz. İnsulin direnci özellikle hormon bozukluğuyla birlikte giden polikistik over sendromlu hastalarda önemlidir. İnsülin direnci varsa duyarlılığı arttırıcı ilaçlar başlanmalıdır.
Prolaktin (süt hormonu) yüksekliği de tekrarlayan gebelik kaybı ve infertiliteyle ilişkilendirildiği için mutlaka tedavi edilmelidir.
Adet düzensizliği ile ilgili problemler çoğunlukla “ovulasyon” yani yumurtlama ile ilgili aksaklıklarda görülür. Özellikle gebeliğin devamı için gerekli olan “progesteron” hormonun yetersizliğine yol açan bozuklukların TGK’ya neden olabileceği düşünülmektedir.
Yumurta atıldıktan sonra kalan “sarı cisimcik ya da korpus luteum” dediğimiz yapı gebeliğin devamını sağlayan progesteron hormonunu üretir. Üç aydan sonra da görevini plasentaya devreder. Fakat eğer erken yaşlanma olup görevini plasentaya devredemeden yok olursa buna “korpus luteum yetmezliği” denir ve gebelik düşükle sonuçlanır. Korpus luteum yetmezliği eskiden rahimden alınan biyopsiyle konulurken şimdilerde bu yöntem terk edilmiştir. Menstrüel döngünün ikinci yarısında kanda LH ve progesteron hormon düzeylerine bakılarak tanı konur. Tedavisi ise luteal fazda yani ovulasyondan sonra progesteron tedavisinin başlanması ve bu tedavinin üç aya kadar devam edilmesidir.
D vitamini reprodüktif sistemde önemli yer teşkil eder. D vitamini tiroid fonksiyonları, insülin rezistansı ve androjen fazlalığı durumlarıyla ilişkilidir. Dolayısıyla D vitamin eksikliği tedavi edilmelidir. Burada sınır değer olarak kaç alınmalı konusunda henüz fikir birliği yoktur.
5- Enfeksiyonlar
Virüs ve bakterilerin özellikle genital bölgeyi tutan bakterilerin neden olduğu enfeksiyonların gebelik kaybına neden olabileceği düşünülmektedir. Fakat bu enfeksiyonların tek bir kez düşüğe neden olduğu bilindiği halde tekrarlayan düşük sebebi olduğuna dair yeterince kanıt yoktur.
6- Çevresel ve Diğer faktörler
Anne yaşı arttıkça gebelik kaybı artmaktadır. Gebelik yaşı artması aneoploidi dediğimiz kromozomal bozuklukları arttırır.
Ağır kimyasala maruz kalan gebelerde düşük riski artar. Sigara ve alkol düşük riskini arttırmaktadır. Pasif içicilik hakkında net bir bilgi yoktur.
Psikolojik faktörlerin incelenmesi zor olduğu için TGK nedeni olup olmadığı net değildir. Bunun dışında nedenini bilmediğimiz gebelik kayıpları da vardır. Nedenini bilmediğimiz gebelik kayıplarında progesteron desteği önemlidir Progesteronun oral ya da vajinal kullanımı arasında fark yoktur.
Tekrarlayan Gebelik Kaybı Olan Hastaların İzlemi
Hastalar çoğunlukla herhangi bir bulgu olmasa da kaybın anne yaşıyla birlikte artacağı konusunda eğitilmeli, erken doğum ve dış gebelik gibi diğer gebelik komplikasyonlarının artmış riski altında olduklarını bilmelidirler.
Sağlıklı bir gebeliğin zarar görmesinin zor olduğu ve normalde rahim kramplarının artmasına neden olan cinsel ilişki ve egzersiz gibi aktivitelerin sağlıklı bir gebeliği bozmayacağını söylemek yararlıdır.
Tekrarlayan gebelik kaybı olan hastalarda detaylı inceleme için zamanlama hasta yaşına ve hastanın anksiyete durumuna göre değişebiliyor.
Düşük yapan çiftler tam bir değerlendirme ile başarılı bir tedavi sonrasında gebe kalınca ilk üç ayda yoğun doktor desteğine ihtiyaç duyarlar. Anksiyeteleri fazladır bu durumda onlara destek çok önemlidir.
Tekrarlayan gebelik kayıpları ile karşılaşan aileler, bunun bir kader olmadığına inanmalıdır. Bu inançla ve sabırla doktoru ile işbirliği içinde gerekli önlemler alınmalıdır. Nedene yönelik tedavi sonrası, başarılı gebelik oranlarının çok yüksek olabileceği (%90) unutulmamalıdır. Buna rağmen nedeni bilinmeyen düşüklerde de sabırla elimizdeki veriler eşliğinde tedavi edildiğinde başarılı gebelik oranı yüksektir. Dolayısıyla hastalarımızın umutvar olması ve sabırla tedavinin peşini bırakmamasını önermekteyiz.
