Kalın barsak kanseri toplumda hangi sıklıkla görülmektedir ve bu kanseri diğer kanser türlerinden ayıran özelliği nedir?
Kalınbarsak kanseri (Kolorektal kanser veya kolon kanseri olarak da adlandırılır) görülme sıklığı bakımından tüm kanserler arasında meme, prostat ve akciğer kanserlerinden sonra dördüncü sırada yer almaktadır. Dünyada her yıl yaklaşık 1 milyon yeni vaka teşhis edilmekte ve bu kansere bağlı 500.000 ölüm bildirilmektedir. Dünya sağlık örgütü kayıtlarına göre her yıl teşhis konulan yeni vaka sayısı 800.000 civarındadır. 2001 yılında Amerika Birleşik Devletleri’nde (ABD) 130.000 yeni kalınbarsak kanseri vakası tesbit edilmiş ve bu kanser nedeniyle 57.000 ölüm bildirilmiştir. Bu sayı tüm kanser ölümlerininin %15 ini oluşturmaktadır. Kansere bağlı ölümler arasında, ülkelere göre değişmekle birlikte, ikinci veya üçüncü sırada yer almaktadır. Bu sayılar yaklaşık olarak 50/100.000 gibi bir sıklığı göstermektedir. Diğer bir yönden bakıldığında ABD de yaşayan insanların yaklaşık %5’i hayatları boyunca kalınbarsak kanserine yakalanma riski taşımaktadır. Erkeklerde biraz daha sık görülmektedir, erkek / kadın oranı 1.3 dür.
Son 15-20 yıldan beri teşhis ve tedavide kullanılan yöntemlerin geliştirilmesi ve tarama programlarının uygulanmaya başlanması kalınbarsak kanserinin erken evrede teşhis edilmesine ve bu hastalığa bağlı ölüm oranlarının azalmasına yol açmıştır. Bu gün artık erken teşhis nedeniyle kalınbarsak kanserlerinin yaklaşık yarıdan fazlasına (%65) tedavi amaçlı (küratif) cerrahi girişim uygulanabilmektedir. Lokal yayılım nedeniyle hastaların %10 unda tümör çıkarılamamakta ve vakaların %20 sinde de teşhis sırasında vücudun diğer organlarına uzak metastaz saptanmaktadır. Hastaların küçük bir bölümünde ileri derecede yaşlı ve hasta olduklarından dolayı cerrahi tedavi uygulanamamaktadır.
Kalın barsak kanserinde teşhis ve uygun tedavi sonrasında 5 yıl yaşama oranı hastalığın evresine bağlı olmak üzere ortalama %50 civarındadır. Teşhis anında uzak metastazı olmayan ve küratif amaçla cerrahi tedavi uygulanan hastalarda bu oran %80 e kadar yükselebilmektedir. Bu oran sindirim sisteminden kaynaklanan diğer tümörlere göre belirgin ölçüde daha iyidir. Ancak tarama testleriyle kalın barsakta kansere dönüşebilecek bir oluşum (lezyon) veya erken evrede kanser saptanan hastaların uygun tedavi ile normal ömürlerini sürdürmeleri mümkün olabilmektedir. Bu nedenle kalın barsak kanseri bu gün için artık önlenebilir kanserler arasında sayılmaktadır.
İnsanlar arasında kalınbarsak kanserine yakalanma bakımından özellikle artmış riske sahip olanlar varmıdır?
Kalınbarsak kanserlerinin %80 den fazlası barsaktaki polip denilen yapılardan kaynaklanırlar. Polipler barsağın iç yüzünde oluşan, barsak içine doğru uzanan yapılardır. Kalın barsakta polip bulunma olasılığı yaş ilerledikçe artmakta, 50 yaş üzerindeki insanların %25-30 unda, 70 yaşındaki insanların da yaklaşık yarısında polip bulunmaktadır. Polip çapının 1cm den büyük olması, birden fazla polip bulunması (>3) ve polipte displazi dediğimiz gözle görülemeyecek mikroskopik değişiklik- lerin olması durumunda kansere dönüşüm olasılığı armaktadır. Poliplerin kansere dönüşümünde büyüklükleri önemlidir. 1 cm den küçük poliplerin %1 den azı kansere dönüşürken 1cm den büyük poliplerde bu oran 10 yılda %10, 20 yılda %25 dir.
Kalınbarsak kanseri olan hastaların küçük bir kısmında (%5-6), seyrek görülen genetik geçişli ailevi hastalıkların varlığı söz konusudur ki bu guruptaki hastaların hayatlarının erken dönemlerinden itibaren kalınbarsak kanseri gelişimi yönünden özel bir dikkatle izlenmeleri gerekir. (Herediter adenomatöz polipozis, herediter nonpolipozis kolorektal kanser vb.)
Kalınbarsak kanseri oluşma riskinin arttığı diğer bir hastalık gurubu da kalın barsağın uzun süreden beri var olan ülseratif kolit ve Crohn hastalığı diye adlandırdığımız müzmin iltihabi hastalıklarıdır. Özellikle hastalığı 20 yıldan beri var olanlarda kanser gelişme riski artmakta (%10) , 30 yıldan sonra bu hastaların yaklaşık %20 sinde kalınbarsak kanseri oluşmaktadır. Bunun dışında daha önce kalınbarsak polipi veya kanseri saptanmış olan hastalar, daha önce rahim veya yumurtalık kanseri nedeniyle tedavi görmüş olan kadın hastalar kalınbarsak kanseri gelişimi bakımından artmış bir riske sahiptirler.
Kalınbarsak kanseri taramasında hangi testler kullanılmaktadır, bu testler ne şekilde, hangi öncelikle ve kimler tarafından yapılmalıdır?
Kalınbarsak kanseri taramasında dijital muayene (rektal tuşe olarak ta adlandırılır, rektumun yani kalın barsağın son kısmının parmakla muayenesi demektir), dışkıda gizli kan aranması, sigmoidoskopi (kalın barsağın son 60 cm lik kısmının endoskopik olarak incelenmesi), kolonoskopi (tüm kalınbarsağın endoskopik olarak incelenmesi), kalın barsağın radyolojik tetkiki (çift kontrastlı kalın barsak grafisi), BT kolografi (bilgisayarlı tomografi ile yapılan sanal kolonsokopi) gibi yöntemlerin biri veya birkaçı birlikte kullanılabilir. Tabii burada yöntemin duyarlılığı (hastalığın gösterilmesindeki hassasiyeti), maliyeti, hasta tarafından tolere edilebilirliği, hastanın tercihi, tıbbi ve mali durumu hangi yöntemin seçileceği konusunda verilecek kararı etkileyen faktörlerdir. Hekimin bu yöntemlerin olumlu ve olumsuz yönleri hakkında hastayı bilgilendirmesi gerekir.
Dijital muayene ile (parmakla yapılan muayene) kalın barsağın anüse yakın 10cm lik son kısmında oluşan tümörler tesbit edilebilir. Kalınbarsak kanserlerinin ancak %10 luk bir kısmı parmakla ulaşılabilen bu bölgede yerleştiklerinden vakaların ancak küçük orandaki bir kısmı bu yöntemle anlaşılabilir ve bu hastaların bir kısmında zaten doktora başvurmalarını gerektirecek kanama veya dışkı şeklinde değişiklik olması gibi başka belirtiler de bulunur. Bu yöntem bir iç hastalıkları uzmanı veya cerrah tarafından muayene edilen 40 yaş ve üzerindeki her hastaya uygulanmalıdır.
Dışkıda gizli kan aranması (DGK) testi barsakta bulunan tümörden kaynaklanan gözle görülemeyecek miktardaki kanamanın ve dolayısıyla tümörün tesbit edilmesi amacıyla uygulanır. Yılda bir veya iki kez DGK bakılması ve müsbet bulunan vakalarda kolonoskopi yapılmasının kalınbarsak kanserinden ölümleri sırasıyla %20 ve %34 oranında azalttığı gösterilmiştir. Maliyet yönünden diğer yöntemlerle karşılaştırıldığında oldukça ucuzdur. Bu amaçla değişik testler kullanılmakla birlikte bu testlerin kalın barsaktan kaynaklanan kanamaların saptanmasındaki duyarlılıkları (hassasiyetleri) birbirine yakındır. Yeni geliştirilen testlerle dışkıda 0.5-1ml ye kadar olan kanamalar fark edilebilmektedir. DGK pozitif bulunan vakaların % 5-18’inde kolon kanseri, %20-40’ında da 2cm den büyük polip saptanmaktadır. 1cm den küçük polipler genellikle kanamadıkları için bu çaptaki poliplerin saptanmasında testin duyarlılığı oldukça düşüktür. DGK testinin üst üste 3 kez yapılan dışkılamadan alınan alınan üç örnekte bakılarak tekrarlanması tavsiye edilmelidir. Daha önceleri kullanılan testlerde (Guaiac Benzidin vb.) testten bir hafta önce belirli bir diyet uygulanması gerekiyordu, ancak günümüzde kullanılan daha spesifik ve duyarlı yöntemlerde (immunhistokimyasal testler) artık test öncesinde diyet uygulanmasına gerek yoktur ve yanlış pozitiflik olasılığı düşüktür.
Sigmoidoskopi kalın barsağın 60 cm lik son kısmının endoskopla incelenmesi işlemidir. Her 1000 sigmoidoskopide yaklaşık olarak 7 kalınbarsak kanseri ve 60 üzerinde de büyük polip (>2cm) saptanmaktadır. Sigmoidoskopi kalın barsakların son 50-60 cm lik kısmının incelenmesini sağlasada herhangi bir oluşum saptananlarda tüm kalınbarsağın kolonoskopi ile incelenmesi gerekir. Sigmoidoskopide genellikle sadece boşaltıcı lavmanla barsak temizliği yapılması yeterli olmaktadır ve kolonoskopide olduğu gibi rahatsız edici bir işlem olan ağız yoluyla müshil kullanılması gerekmez. Kolonoskopiye göre daha ucuz bir yöntemdir ve düzenli aralıklarla uygulandığında kalınbarsak kanserinden ölümleri %60-80 oranında azalttığı gösterilmiştir. Sigmoidoskopinin kalın barsağın daha üst kısımlarındaki kanserlerin gösterilmesinde yetersiz olmasından dolayı DGK aranmasıyla birlikte uygulanması diğer bir izleme yöntemi olarak tavsiye edilmektedir.
Özel teknikle çekilen kalın barsak grafisi’nin (Çift kontrastlı kolon grafisi) kalınbarsak kanseri ve poliplerinin saptanmasındaki duyarlılığı ortalama %85 civarındadır ki bu kalınbarsak kanserlerinin %15 kadarının bu yöntemde gözden kaçabileceği anlamına gelmektedir. Yine bu yöntemde 1cm ve bazen daha büyük poliplerin yarısı gözden kaçabilmektedir. Dolayısıyle bu yöntem ancak iyi bir merkezde ve tecrübeli radyologlar tarafından titizlikle yapıldığında kolonoskopiye alternatif bir yöntem olarak kullanılabilir.
Kolonoskopi kalınbarsak kanseri taramalarında kullanılabilecek en etkin test olarak gözükmektedir. Kolonoskopi tüm kalın barsakların ve ince barsağın son 15-20 cm lik kısmının incelenmesine ve gerektiğinde örnek alınmasına veya görülen poliplerin çıkarılmasına (polipektomi) imkan sağlar. Kalınbarsak kanseri taramasında kolonoskopi ile tüm kalın barsağın 55-65 yaş civarında bir kez incelenmesi ve (polipten kanser oluşumu için geçen sürenin uzunluğu göz önünde bulundurularak) 10 yılda bir tekrarlanması önerilmektedir. Kolonoskopi ve gerektiğinde polipektomi yapılmasıyla kalınbarsak kanseri görülme sıklığının %75 ila %90’a varan bir oranda azaltılabileceği gösterilmiştir.
Nisbeten pahalı olması, 1 gün kadar sürebilen bir barsak temizliği yapılmasının gerekmesi, işlem sırasında ağrı kesici ve uyutucu ilaçların kullanılması başlıca dezavantajlarıdır. Kolonoskopide 5mm den küçük poliplerin %20’si, 5-10mm çapındaki %15’i ve 10mm den büyük poliplerin de %10 kadarı gözden kaçabilir ki tecrübesiz ellerde bu oranlar daha da yüksektir. Bu nedenle kolonoskopinin mutlaka bu işte uzmanlaşmış ve gastroenterolog olan hekimler tarafından yapılması gerekir. Ülkemizde bu yöntemin gastroenterologlar tarafından yapılmasını zorunlu kılan bir yasal düzenleme olmadığından kolonoskopi hemen her sağlık kuruluşunda bu konuda uzmanlaşmamış ve yeterli tecrübesi olmayan hekimlerce yapılabilmekte ve bu durum sıklıkla hastalığın gözden kaçması veya yanlış teşhis konulması gibi istenmeyen sonuçlara yol açabilmektedir.
Bilgisayarlı tomografi aracılığı ile yapılan kalınbarsak görüntülemesi (BT kolonoskopi veya virtual colonoscopy) hasta tarafından iyi tahammül edilen, işlem sırasında ağrı kesici veya uyutucu ilaç kullanılmasını gerektirmeyen, 10-15 dakikada tamamlanabilen bir yöntemdir. Bu yöntemde de kolonoskopide olduğu gibi işlem öncesinde ağız yoluyla barsak temizleyici ilaçların kullanılması ve işlem sırasında barsak içine hava verilmesi gerekir. Bu yöntemin kolon kanseri teşhisindeki duyarlılığının %85 civarında olduğu bildirilmekteysede doğru sonuç alınması için uzmanlaşmış tecrübeli elemanlar tarafından yapılması gerekir. Küçük polip ve tümörler bu yöntemde de gözden kaçabilirler. BT kolonoskopi yeni yeni uygulanmaya başlanan bir yöntem olduğundan tarama testi olarak kullanılması konusunda karar vermek için henüz erken olduğunu düşünüyorum, ancak yöntemin duyarlılığın artırılmasıyla ileride rutin olarak kullanılmaması için bir neden yok gibi görünüyor. En azından bir kere kolonoskopi yapılan ve yüksek risk gurubunda olmayan hastalarda daha sonraki takiplerde kullanılabilir.
Kalınbarsak kanseri tarama testlerine hangi yaşta başlanmalı, hangi sıklıkla yapılmalı ve ne zamana kadar sürdürülmelidir?
Kalınbarsak kanseri tarama testlerinin yapılmasına hangi yaşta başlanması veya sonlandırılması konusunda kesin bir görüş birliği olmamakla birlikte bu kanserin görülmesi bakımından özel bir risk gurubunda olmayan insanlarda 45 yaşından sonra yılda en az bir kez dışkıda gizli kan aranması, 50 yaşından sonra da endoskopik veye radyolojik inceleme yöntemlerinden biriyle peryodik olarak takib edilmeleri uygun bir yaklaşım olacaktır. Kalınbarsak kanseri çoğunlukla ileri yaş gurubunda görülen bir hastalık olduğundan ortalama riske sahip insanlarda endoskopik ve radyolojik yöntemlerin uygulanmasına genellikle 50 yaşından itibaren başlanması tavsiye edilir. Birinci derece veya ikinci derece akrabasında 60 yaş öncesinde kalınbarsak kanseri tesbit edilmiş olanlarda tarama testlerinin, akrabasında kanserin tesbit edildiği yaş seviyesinden en az 10 yıl öncesinden yapılmaya başlanması gerekir. Kalın barsak kanseri oluşma riski yüksek olan hastalıklara (ailevi polipozis sendromları, poliple birlikte olmayan ailevi kolon kanseri sendromları vb.) sahip ailelere mensup kişilerde tarama testlerine hayatın daha erken döneminde, tercihan 30 yaşında, başlanması uygun olur. Yine daha önce de bahsettiğim gibi, ülseratif kolit ve Crohn hastalığı gibi kronik iltihabi barsak hastalıkları olan hastalar kalınbarsak kanseri gelişmesi bakımından normal insanlara göre artmış bir riske sahip olduklarından belirli aralıklarla takip edilmeleri gerekir.
Tarama testlerinin hangi sıklıkta yapılacağı uygulanan teste göre değişir. Yılda iki kez dışkıda gizli kan aranması yılda bir kez bakılmasına göre kalınbarsak kanserinden ölüm riskini belirgin ölçüde daha fazla azaltmaktadır. Kolonoskopinin 10 yıllık ara ile yapılması tavsiye edilir. Daha az duyarlı yöntemler olmaları nedeniyle sigmoidoskopi ve çift kontrastlı kolon grafisinin 5 yıl gibi daha kısa aralıklarla tekrarlanması önerilir. Örneğin, yılda iki kez dışkıda gizli kan aranması ve 5 yılda bir sigmoidoskopi yapılması uygun bir yaklaşım olabilir, (Tablo-1). Tarama testlerinin ne zaman sonlandırılması gerektiği konusu tartışmalıdır. Bu testler genelikle 80 yaş öncesindeki kişilerde uygulanmakta ve tarama testlerine başlanmasından itibaren bu hastalığa bağlı ölüm riski 5 yıl içinde azalmaya başlamaktadır. 80 yaş üzerinde, özellikle yaşam beklentisini azaltan ilave hastalıkları olan kişilerde tarama testlerinin sonlandırılması uygun bir yaklaşım gibi görünmektedir.
1- Yılda bir defa dışkıda gizli kan aranması
2- 5 yılda bir sigmoidoskopi (Kalın barsağın 60 cm e kadar incelenmesi)
3- Yılda bir kez dışkıda gizli kan aranması ve 5 yılda bir sigmoidoskopi yapılması
4- 5 yılda bir çift kontrastlı kalın barsak filmi çekilmesi
5- 10 yılda bir kolonoskopi yapılması
Tablo-1: Amerikan kanser cemiyeti kalın barsak kanseri gelişimi bakımından ortalama riske sahip insanlarda tarama testlerinin yapılmasına 50 yaşında başlanmasını tavsiye etmektedir. Bu amaçla önerilen izleme yöntemlerinden kişiye uygun olan biri seçilebilir.
Tarama testlerinin bu şekilde düzenli olarak belirli aralıklarla yapılmasının önemi nedir?
Kalın barsak kanseri taramasının iki temel amacı; barsakta bulunabilecek kansere dönüşebilir lezyonların erkenden teşhis edilerek uzaklaştırılmasını sağlayarak kanser oluşumunu engellemek ve mevcut kanserin başka organlara sıçramadan mümkün olduğunca erken evrede yakalanmasını sağlamaktır. Daha önce de bahsettiğimiz gibi bu kanserlerin çok büyük bir çoğunluğunun (%80-85) barsaktaki polip diye adlandırdığımız yapılardan kaynaklandığını biliyoruz, dolayısıyle bunların uzaklaştırılmasıyla kanser gelişiminin önlenmesi büyük ölçüde mümkün olabilmektedir.
Yapılan çalışmalarda peryodik olarak yılda iki kez DGK aranmasının kolon kanserinden ölümleri %35 oranında azaltabildiği gösterilmiştir. Düzenli olarak 5 yılda bir sigmoidoskopi yapılmasıyla bu oran %60 a kadar yükselebilmektedir. DGK aranması ve sigmoidoskopinin birlikte uygulanması (yılda bir kez DGK ve 5 yılda bir sigmoidoskopi) daha iyi bir yaklaşım olabilir. Düzenli olarak 10 yılda bir kolonoskopi yapılmasıyla kolon kanseri vakalarının %75 ila %90 oranında önlenebileceği anlaşılmıştır.
Tarama testlerinin istenmeyen yan etkileri varmıdır?
DGK aranması için dışkı örneği verilmesi bazı insanlar tarafından hoş bir yöntem olarak karşılanmayabilir. DGK bakılmasında kullanılan testlerin duyarlılığı kullanılan yönteme göre değişiklik gösterir. Daha önceleri kullanılan testlerde dışkıda kan saptanması için 10 ml kadar kan bulunmasına gerek duyulurken yeni jenerasyon testlerle 0.5-1ml kadar az miktarda kan bulunması bile pozitif sonuç alınmasını sağlamaktadır. Testin duyarlılığının yüksek olması aynı zamanda yanlış pozitiflik oranını da artırmaktadır. DGK arama testinin yanlış pozitif bulunmasının kötü yanı, daha pahalı ve bazen hasta için eziyetli olabilecek başka testlerin yapılmasına sebep olacak olmasıdır.
Kalın barsak filmi çekilmesi sırasında da hafif bir ağrı ve karında şişkinlik hissedilebilir, barsak delinmesi riski çok düşük olup yaklaşık 25.000 incelemede bir görülmektedir. Kolonoskopide genellikle etkili bir premedikasyonla hastanın işlemi ağrısız ve bir şey hatırlamadan geçirmesi sağlanırsa da bazen işlem sırasında ağrı veya karında aşırı gaz hissedilebilir. Endoskopi sırasında görülen poliplerin çıkarılması sırasında veya sonrasında kanama oluşabilir. Endoskopide görülebilecek en ciddi komplikasyon barsak delinmesidir ve yaklaşık olarak 10.000 işlemde bir görülmektedir ve bu oran tecrübesiz ellerde daha yüksektir.
Sağlıklı insanların kalın barsak kanserinin erken teşhisi yönünden taranmasının gerekli olup olmadığı konusunda uzun yıllar süren araştırmalar ve tartışmaların yerini bu gün artık hangi testin uygulamada daha etkin olduğuna karar verilmesine yönelik incelemeler almıştır. Kalın barsak kanseri bu gün için artık önlenebilir kanserler arasında sayılmaktadır, zira kolonoskopi veya diğer yöntemlerle düzenli takip ve barsakta bulunan kansere dönüşebilecek polip gibi lezyonların uzaklaştırılması ile hastalığın önlenmesi mümkün olmaktadır.
Kalınbarsak kanseri çoğunlukla kanser gelişimi bakımından ortalama riske sahip insanlarda oluşurken hastaların yaklaşık 1/5 i kanser gelişimi bakımından birinci (anne, baba ve kardeşler) veya ikinci derece (büyük anne, büyük baba, hala, dayı vb.) yakınlıktaki bir akrabasında da kalınbarsak kanseri bulunması gibi artmış bir riske sahiptir. En az bir birinci derecede akrabasında kalınbarsak kanseri bulunan insanlarda kanser gelişme riskinin 2 kat daha fazla olduğu, iki veya daha fazla sayıda birinci derece akrabasında kalınbarsak kanseri bulunanlarda ise bu riskin 3 kattan fazla arttığı gösterilmiştir.
Akrabaları içinde 45 yaşından önce kalınbarsak kanseri tesbit edilen kişilerde risk artmakta, akrabasında kalınbarsak kanseri 60 yaş üzerinde ortaya çıkanlarda ise risk azalmaktadır. Sporadik (münferit) kalınbarsak kanserlerin ancak %5 kadarı 40 yaşın altındaki bireylerde görülmektedir ve 50 yaşın üzerinde olmak kalınbarsak kanseri gelişimi bakımından önemli bir risk faktörü olarak görünmektedir. Kalınbarsak kanseri vakalarının %75-80’i bu 50 yaş üzerindeki insanlarda görülmektedir. Kalınbarsak kanseri saptanan hastaların 1. derece akrabalarında da kanser görülme sıklığı normal topluma göre 2 ila 3 kat daha fazladır.
